Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve Travma

Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH) bugün büyük bir sağlık sorunudur. CYBH taşımak kişinin bedenini etkilediği gibi sosyal ilişkilerini ve özellikle eş -sevgili ilişkilerini etkileyerek yaşamını ve işlevselliğini çok yönlü olarak aksatır. CYBH psikososyal etkilerinin şiddet derecesinin ağırlaşmasında kişinin, eşinin ve bulunduğu çevrenin o hastalığa yüklediği olumsuz değerlerin etkisinin olması beklenir. Bir toplumda o hastalığa karşı taşınan olumsuzluk derecesi arttıkça hasta bireylerin damgalanma (stigmatize) derecesi de artacaktır (Newton, McCabe 2005, Kimerling 1999).

HIV enfeksiyonları ve cinsel travmalar

Günümüzde HIV enfeksiyonları giderek artmakta olduğu için bu bölüm genel olarak CYBH'ler için değil AIDS ve HIV + özel durumu için sınırlanmıştır. Son yıllarda yapılan çalışmalar HIV enfeksiyonları ve AIDS'in en hızlı arttığı grubu kadınların oluşturduğuna işaret etmektedir. AIDS, özellikle üreme çağındaki kadınlarda önde giden ölüm nedenlerinden biridir. AIDS daha ağırlıklı olarak kentlerde yaşayan düşük gelirli kadınlar arasında yaygındır. Bu gruptan olan kadınların hayatı sadece yaşamı tehdit eden hastalıklara değil aynı zamanda her türlü stressör ve travmaya açıktır.

Kadınlarda artma nedenlerine ilişkin tartışmalar süregitmektedir. Özellikle uzun süreli evli olan kadınların kendilerini tek eşli ve risk altında görmemesi ve hastalık için korunma düşünmemesi ilk akla gelen nedenler arasında olmalıdır. Bu konu ile ilgili yeterli çalışma olmamakla birlikte, Türkiye örneğinde, cinsel konuların ve sorunların bu arada evlilik dışı ilişkilerin konuşulmaması tutumunun eşler için de çok yaygın bir davranış olduğunu biliyoruz (Yüksel 2001, Sezgin 2003). Kadınlar arasındaki artışın bir diğer nedeni olarak farklı sosyo-ekonomik risk etkenlerine dikkat çekilmektedir. Farklı araştırmalar, çocuklukta cinsel taciz ve erişkin devrede cinsel ve fizik tacizlere maruz kalan kadınlar arasında HIV enfeksiyonunun daha yüksek oranda olduğunu göstermektedir. Amerikan Ulusal kadın çalışmalarına göre tecavüz mağdurlarının yüzde 40'ı tacizin sonucu olarak HIV taşımaktadır.

Aslında bu ilişki çift yönlü olup HIV enfeksiyonu taşıyan ve taşımayan kadınlar kıyaslandığında enfeksiyon olan kadınların cinsel travma deneyimlerinin daha yüksek olduğu görülmektedir.

Bu ilişki farklı nedenlerle açıklanabilir. Bunlardan ilki, çocukluk çağında, erken devrede, cinsel tacizin yaşanmış olması kişinin daha sonraki devrelerde kendini koruma davranışını bozduğu için güvenli olan ve travmatik -tehlikeli olanın ayırt edilmesini zorlaştırarak HIV ve diğer CYBH'lere riski arttırır. Fizik taciz ve HIV ilişkisine ilişkin daha az çalışma vardır. Ama bu konuda önemli ipuçları bulunmaktadır. Fizik taciz ve AIDS konusunda çalışan, Amoro'nun (1995) işaret ettiği gibi fizik şiddete maruz kalmaktan korkan kadınlar eşlerinin cinsel ilişki teklifini şiddete uğramaktan korkarak kabul etme eğiliminde olup koruma uygulamayı düşünmez veya önerdiği taktirde zarar göreceği endişesini taşırlar. Ayrıca, eşlerinin başka partnerleri olduğunda onlara itiraz etmeleri veya kondom kullanmak için ısrar etmeleri de korkuları nedeniyle zor olur.

Cinsel şiddet kişinin rızası ve kontrolü dışında yaşanır; daha doğrusu çok kere kişiye rağmen onun bedenine uygulanır. Kontrol edilemeyen bir cinsel yakınlık, CYBH, bu arada HIV için riskli olup, kişinin enfeksiyonlarının bulaşmasına karşı bir önlem alması mümkün olamaz. Fizik şiddet içeren veya zorla yaşatılan cinsel ilişkilerde HIV'nin bulaşma olasılığı artar. Bu tür deneyimleri olan kadınlarda zorla uygulanan vajinal ilişkide yırtık ve zedelenmeler virüsün geçmesini kolaylaştırır. Yapısı itibariyle zedelenmeye daha açık olduğu için tüm anal ilişkiler virüsün geçişi için riskli olmakla birlikte kadın ve erkeklerde zorlayarak uygulanan anal ilişkilerde risklidir (DSÖ 2002).

Risk etkenleri

Cinsel tacizin yaşanmış olması HIV olasılığı için farklı nedenlerle risklidir. Çocukluk devrinde zorla cinselliğin yaşanmış olması durumunda bu konuda en sık düşünülecek nedenler arasında korumasız cinsellik, çoğul veya değişen partnerler, madde kullanım olasılığının artması ve seks işçiliği sayılabilir. Cinsel taciz kişinin kendine güvenini azaltır ve depresyon olasılığı artar. Güvensiz kişiler kendi düşünce ve taleplerini kolay kolay ifade edemez. Diğer yandan taciz şiddet ilişkisinde şiddetin tekrarlama riski ile kişiler kendileri ve bedenlerini yani sağlıklarını koruyacak basit önlemleri bile zor alırlar.

HIV ve AIDS'in yayılmasına karşı önlemler arasında, özellikle cinsel taciz yaşamış ergenler önceliği olan bir risk grubu olarak değerlendirilmelidir. Ayrıca, ergen-erişkin her yaşta tecavüze maruz kalan kişiler sistemli olarak HIV açısından taranmalıdır. HIV pozitif olan kadınlarda da cinsel taciz öyküsünün araştırılması gerekir. Bu taramalar özellikle cinsel tacizin daha sık bulunduğunu bildiğimiz kişiler ve ortamlarda yapılmalıdır.

Kadınların kırılganlığını arttıran etkenler olarak, çok genç yaşta olması, daha önce cinsel taciz veya tecavüz öyküsünü var olması, çoğul seks eşinin varlığı, seks işçisi olarak çalışması, alkol-madde bağımlılığı, fizik ve ekonomik şiddetin var olması ve yoksulluk, ayrıca, örneğin, silahlı çatışma ve savaş ortamları ve mülteci kampları ilk akla gelenlerdir.

DSÖ'nün, 2000 yılında konu ile ilgili uzmanların yaptığı bir toplantıda "Şiddet ve HIV ve AIDS çalışmalarında öncelikli araştırma alanları" olarak aşağıdaki dört konu benimsenmiştir:

* Zorla seks kadınlarda fizik travmaya neden olup kadınlarda HIV riskini artırır. Çalışmalarda HIV pozitif olan kadınlar arasında cinsel şiddete maruz kalma deneyimi HIV negatif olanlardan daha yüksek olarak bulunmaktadır. HIV için risk etkenleri zorla cinsel ilişki ile ilişkilidir.

* Şiddet ve şiddet tehdidini sınırlamak ve kendinin korumak ancak güvenli seks koşullarının varlığında mümkündür. Şiddet yaşayan kadınlar eşleriyle kondom kullanımını tartışamaz, istese bile bunu başaramaz.

* Çocukluk çağında cinsel tacizin yaşanmış olması ergen ve erişkin devrede cinsel tacizin tekrarlaması riskini arttırır. Zira çocukluk çağı cinsel tacizleri erken ve daha riskli bir cinsel yaşam olasılığını arttırır.

* Bir hastalıktan korunmanın ilk basamağı hastalığın varlığının bilinmesidir. Partner tarafından terk edilme endişesi olduğu için HIV pozitif olduğunu eşlerine açıklayabilen kadın oranının sadece (yüzde 10-25) olduğu bildirilmektedir. HIV pozitif olan kişilerin eşlerine durumu açıklaması ve onların tutumu ile ilgili bilgiler çelişik henüz bir yoruma izin vermiyor. Bazı çalışmalarda kadınlar bu durumu eşlerine açıkladıklarında şiddete maruz kalma risklerinin arttığını ileri sürerken, tersine açıklayanların destek aldığını da ileri süren çalışmalar vardır.

HIV enfeksiyonun varlığı ve AIDS olasılılığı bir travmatik etkendir

HIV enfeksiyonu kronik ve öldürücü bir hastalığa dönüşme olasılığı olan bir durumdur. Hastalanan kişinin yaşamını ve yakınlarıyla ilişkisini değiştirir. Bu tanıyı alan kişiler yaşamlarının anlamını ve varlıklarının anlamını yeniden gözden geçirmek durumunda kalır. Kısaca, HIV enfeksiyonunun varlığı kişinin yaşamını tehdit eden bir olay olarak travmatik olup travma sonrası yukarıda açıklanan ruhsal hastalıkların gelişmesine eğer bu tür ruhsal hastalıklar varsa onların yeniden şiddetlenmesine neden olabilir.

Cinsel bir saldırı yaşayan kişiler sürekli olarak bir korku içindedir. Ayrıca, CYBH olması korkularını bir kere daha tazeler ve pekiştirir. Yeni yaşadıkları hastalıkları ile ilgili olarak veya yeni yaşam biçimlerinde vermek durumunda oldukları önemli kararları bu korkular bozar, etkiler ve karıştırır. Temel korkunun "ölüm korkusu" olduğu ileri sürülmektedir.

Cinsel taciz yaşayanlar genelde ilişkileri ve cinsel rollerinde şaşkınlık karışıklık yaşarlar. Bir de CYBH eklendiğinde cinsellik, uygun cinsellik, yakın ilişkiler onlar için daha da problem olur. Partnerleriyle seksle ilgili nasıl konuşacaklarını ve ne yapacaklarını bilemezler.

Giderek artan sayıda çalışma dünyada partner şiddeti ve cinsel şiddetine maruz kalan kadınların CYBH ve HIV riskini artırdığına işaret etmektedir. Çocukluk çağında yaşanan cinsel taciz ve şiddet aynı zamanda sağlık riski doğurmakta. Tecavüz mağdurlarının yaklaşık üçte biri yaşamlarında tecavüzle bağlantılı Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) geliştirmektedir (NVC 1992)

CYBH'lerle, bu arada AIDS'le mücadele etmenin en temel ilkesi hastalığa karşı korunmaktır. Yukarıda kısaca açıklandığı gibi damgalayıcı, olumsuz değerler taşıyan bir hastalığın açıklanması farklı sorunlara gebedir. Eşler başka bir bedensel hastalığı açıkladığı gibi CYBH açıklayamaz. Bu açıklama aynı zamanda eşe sadık kalmadığının açıklanmasıdır. Başka bir kişi ile ilişkide bulunan partner bunu gizli tutmak isterken diğer partner ilişkiyi zorluğa sokacak, tehdit edecek bir durumu deşmeye istekli değildir. CYBH'yle mücadele ederken hastalığın eşlere açıklanma ve açıklanamamasını etkileyen koşulların iyi tanınması ve bu engellerin kaldırılması için uygun stratejiler geliştirilmesi gerekir. Toplumsal boyutta haberdarlık ve koruma çalışmalarında bu konuda çalışmalar artırılmalı. Bireysel olarak çalışılan ve durumu eşi veya eşlerinden saklayan hasta kişilerde açıklama ve açıklamama konusundaki zorlukları konuşmasına uygun bir ortam ve danışmanlık sağlanmalıdır. Büyük açıklamaların tek adımda değil basamaklı olduğunun da çiftlere tanıtılması yararlı olabilecektir Ayrıca farklı çalışmalarda eşlerine durumu açıklayanların kendilerinin hastalığı ile kabulünü görmesi ve sürekli bir ilişkiyi sürdürürken saklamanın verdiği zorluklar olarak belirtilmiştir.

Hastalığın varlığını ve geçiş yollarını bilmemek veya azımsamak korunmayı zayıflatır. Doğal olarak bu durumun uzun ve kısa süreli ilişkilere etkileri farklı olabilir. Farklı senaryolar geçerli olabilir. ilişki başladığında eşlerin hiçbirinin CYBH yoktur. Zamanla birinde hastalık çıkar. Çift varolan ilişkilerine bu yeni durumu yerleştirmek durumundadır. Bir bütünleştirme yapabilirler veya yapamazlar. Bazıları bu gerçek testten sonra ilişkinin kuvvetlendiğini bazıları ise bu zorluğu taşıyamadıklarını bildirmektedir.

İkinci olasılık, hasta olan bir kişinin yeni ilişkiye başlaması. Bazı ilişkilerin başında bu açıklama yapıldığında bilerek ilişkiye karar verenler olabilir. Bazıları ise hastalığı öğrendiğinde ilişkiyi askıya alabilir ve ilişkiyi sürdürme veya sürdürmeme kararını daha sonra verebilir.

Ancak iki partner de durumu bildiğinde ikisine ortak olarak korunma esas alınarak cinsel tedavi yapılabilir. Bu tedavide, yaşayacakları duygusal ve cinsel sorunlara odaklanmak mümkün olabilecektir. Yakın ilişkilerde gizli saklı uzun süre kalamaz. Eşlerin sırları paylaşması ilişkinin genelde yakınlığı pekiştirici gerekli parçası olmakla birlikte açıklamalar daima olumlu gelişmelere gebe olmaz. Açıklamanın içeriği durumu belirleyicidir. Eşler sorunlu konuları birbirlerine açıklama durumunda kalabilirler. CYBH varlığı gibi önemli bir bilginin açıklanması çiftin ilişkisini ve iletişimini yönlendirecektir. Yazarlar uzun süreli bir ilişkide bu açıklamanın sıklıkla tekil bir olay olmadığını, zaman içinde parça parça yayılan bir süreç olduğunu belirtir. Küçük adımlarla sorun konuya giderler (Newton, McCabe 2005).

Cinsel tacize uğrayan bir kişi veya yakınları ne yapabilir?

Cinsel şiddet mağdurlarının bilmesi gereken önemli konulardan biri uğradıkları şiddetin hiç bir şekilde kendi suçları olmadığıdır. Şiddetin gerçekleştiği anda mağdurun nerede olduğu, gece veya gündüz olduğu, ne giydiği, ne söylediği, nasıl davrandığı tacizde kendilerini suçlamalarını gerektirmez. Hangi durumda olursa olsun bir kişi istemeği halde cinsel temas yaşıyorsa burada onun suçu yoktur. Suçlu istemediği halde kendisine tacizde bulunan kişi/kişilerdir. Saldırgan hükmetme, aşağılama, kötü davranma arzusuyla hareket eder. Cinsel taciz, saldırganlığın cinsellik yoluyla ifadesidir, aşk, tutku, haz, şehvet, ihtiras ve arzuyla ilişkisi çok azdır.

Mağdurların izin verdiği arkadaşlarına, aile veya akrabalarına , eşine, polise ve savcılığa başvurmak mağdur için yararlı olabilir. Eğer yasal işlem yapmak istemiyorsa bile bir sağlık merkezine gidip tedavi edilmeli, tecavüz, taciz değerlendirilmesi sırasında cinsel yolla bulaşan hastalıklar, HIV ve gebelik konusunda bilgilendirilmeli gerekli testler yapılmalı ve tacizle ilgili tıbbi raporlar oluşturulmalıdır. Değerlendirilmesi biten mağdur psikolojik destek için yönlendirilmeli, kriz değerlendirilmesi yapılıp, mağdurun eşi, ailesi mağdurun izniyle durumdan haberdar edildiyse onlara da bilgi verilmelidir.

Erken başvuru daima çok değerlidir. İlk 72 saat içinde başvuruda adli tıbbi delillerin toplanması, cinsel yolla bulaşan hastalıkların tedavisi, acil doğum kontrolü müdahalesi ve HIV proflaksi danışmanlığı mümkündür.

Hekimin veya ilgili sağlık görevlisinin tacizin açıklanmasında empatik, destekleyici ve değerlendirme sürecinde yargılayıcı olmadan iletişime açık kabullenici ve saygılı bir dinleyici olması önemlidir.

Tecavüz sözkonusu olduğunda hastanın bakış açısından öznel deneyimlerin yaşadığı tacizle ilgili duygularının, korkularının, kaygılarının normal tepkiler olduğunu belirtilerek konuşmaya ve kendini ifadeye cesaretlendirilmeli. Mahremiyet için özen gösterilmeli. Mağdurun aile üyeleriyle bağlantı kurmak için daima mağdurun izninin alınması gerekir. Mağdur 18 yaş altında ve kendi karar verecek yeterlikte değilse ve adli bir durum sözkonusu ise bilgini en azından bir bölümünün gizli kalmayacağı görüşme sırasında kendilerine açıklanmalıdır.Mağdurun güvenliği, saldırganla hala ilişkisinin olup olmadığı, saldırganla mağdurun ortak kullandıkları araba, ev aynı apartman, çevrede yaşayıp yaşamadıklarının belirlenmesiyle mümkün olabilir. Hekim mağdurun psikolojik, psikiyatrik tedaviye ihtiyacı olup olmadığını süren ruhsal şikayetleri değerlendirmesiyle saptayıp yönlendirmelidir.

Cinsel taciz yalnız mağduru etkilemez, aynı zamanda ailesini, sevenleri ve toplumu da etkiler. Yakınlar saldırıdan sonra sadece sevdiklerine yardım etmekle kalmaz aynı zamanda önem verdikleri kişinin mağduriyetiyle ilgili kendi duygularıyla olayın üstesinden gelmeye çalışırlar.Bu durum yakınların mağdurla benzer duyguları yaşamasına neden olur yani onlarında desteğe ihtiyacı olabilir. Mağdura destek olurken onu yargılamadan dinlemeli, tacizin kendi suçları olmadığı, zarardan korunmak için yaptıklarının gerekli ve doğru olduğu belirtilmeli, mağdur tıbbi değerlendirme için cesaretlendirilmeli, eğer mümkünse tacizi avukatla, ruh sağlığı uzmanıyla veya güvendikler kişilerle konuşması için cesaretlendirilmelidir. (ŞÜ-US/TK)