Amasra taş kömürü ocağı "yetersiz ve etkisiz havalandırma" nedeniyle patladı

Fotoğraf: Amasra Taş Kömürü İşletmesinde patlamadan sonra/haber365.com.tr

Türkiye Taş kömürü Kurumu'na (TTK) bağlı, Amasra Taşkömürü İşletme Müessesesi'nde (ATİM)14 Ekim'de meydana gelen ve 41 işçinin ölümüne yol açan patlamayla ilgili bilirkişi ön raporu açıklandı. Rapor, facianın kaynağında ocaktaki "metan gazı"nı tahliye edecek sistemlerin uygulamaya sokulmamış olmasının yattığını ortaya çıkardı. 

Mezopotamya Ajansının haberine göre, Maden, jeoloji, jeofizik, elektrik ve makine mühendisleriyle iş güvenliği uzmanından oluşan 7 kişilik bilirkişi heyetinin 28 sayfalık ön inceleme raporu, Amasra Cumhuriyet Başsavcılığına gönderildi.

Raporda, 41 işçinin hayatını kaybettiği, 11 kişinin yaralandığı olaya ilişkin, "İş kazası, -320 Kalın Damar Tavan Yolu'ndaki patlatma çalışması kaynaklı olarak meydana gelmiş, grizu ve kömür tozu patlamasını içeren bir patlamadır" ifadesi kullanıldı.

Havalandırmanın yetersizlik ve etkisizliği 

Raporda "Havalandırma" başlığı altında şu belirlemeler yer aldı:

▶ ATİM'de maden havalandırmasının iyileştirilmesine dair hayata geçmeyen yatırım ve iyileştirme projeleri, kazanın meydana gelmesinde önemli rol oynamıştır.

▶ Yetersiz ve etkisiz havalandırma sistemi olayın meydana gelmesindeki en temel unsurdur.

▶ Ocak içinde yeterli miktarda ve hızda hava dolaşımı sağlanamamış, bu nedenle yanıcı, patlayıcı gazları ve tozları insanların çalıştığı ve bulundukları yerlerde seyreltme ve hızla ortamdan uzaklaştırma görevi yerine getirilememiştir.

▶ Merkezi gaz izleme sisteminden alınan veriler incelendiğinde metan seviyelerinin müteakip defalar uzun süre boyunca yüzde 1,50 ve yüzde 2'nin üstünde kaldığı, neredeyse rutin olarak yüzde 1,50'yi, düzenli olarak da yüzde 2'yi aştığı için potansiyel patlayıcı metan seviyeleri oluşmuştur.

▶ Teknik olarak metan gazının alt patlama limiti olan yüzde 5'i geçtiği durumlar da yaşanmıştır. Ancak tertip defterler incelendiğinde ikaz ve alarm seviyelerinde maden ocağının kısmen dahi olsa boşaltılması yönünde bir önlem alındığı ve üretim miktarlarında bir azalma olduğu görülmemiştir.

▶ Havalandırma sistemi yeterli ve etkili olsaydı olayın meydana gelmesi önlenirdi.

Metan drenajı yapılmayışı

▶ "Metan Drenajı" başlığı altında TTK'ye bağlı ocaklarda metan drenajı uygulaması yapılmadığı, oysa "bu durum[un] yaşanan kazanın, yetersiz ve etkisiz havalandırma ile birlikte temel nedenlerinden biri [olduğu] kaydedildi. Rapor açıkça "Metan drenajı uygulaması hayata geçirilmiş olsaydı kaza[nın] önlenebili[eceği]"ni dile getirdi. 

▶ "Kömür Tozu Mücadelesi" başlığı altında da "-320 Kalın Damar galerisinde meydana gelen grizu patlamasının kömür tozu patlaması ile ocağa yayılması, yaşanan kazanın boyutlarının ve etki mesafesinin artmasına sebebiyet vermiştir" denildi ve şu sonuç vurgulandı:

▶ İşletmede kömür tozu ile mücadele konusunda hazırlanan yönergenin bulunmuş olması, işletme yetkililerinin de riskin farkındalığına işaret etmektedir ancak grizu patlamasının kömür tozu patlamasına eşlik etmiş olması, yapılan tozla mücadele çalışmasının yetersiz olduğunu göstermektedir. 

Denetlemenin etkin olmayışı

Raporun "Denetleme" başlığında "Yeraltı taş kömürü madenciliği[nin] 'çok tehlikeli işler' sınıfında ol[ması nedeniyle] gerek Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden ve Petrol İşleri Genel Müdürlüğü Ruhsat Denetleme Dairesi Başkanlığı tarafından gerekse  Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından rutin denetimlere tabi tutul[duğu]" ancak denetimlerin hiç bir olumlu sonuca yol açmadığı kaydedildi: 

▶ Hazırlanan raporlarda havalandırma, metan drenajı, kömür tozu ile mücadele ve benzeri konularda tespit veya iyileştirmeye yönelik bir talep, öneri ya da yaptırım uygulanmamıştır.

▶ Denetleme mekanizmasının gereken etkinliği sağlayamadığı görülmekte olup, kazanın meydana gelmesinde etkisi vardır.

Personel miktarının yetersizliği

Raporda patlamaya yol açan nedenler arasında "Teknik Personel Sayısındaki Eksiklik" ayrı bir başlık oluşturdu.

"Yeraltının zor şartları ve kompleks jeolojik yapısından dolayı, maden ocağında etkin bir denetlemenin sağlanması[nın] çok önemli [olduğu]" vurgulanan raporda işletmede gündüz çalışan 08.00-16.00 P2 vardiyası dışındaki vardiyalarda vardiya mühendislerinin görevlendirildiği ve bunların toplam sayısının 4 olduğunun altı çizildi.

▶ Kazanın meydana geldiği P2'de görevli tek vardiya mühendisi R.O'dur. Kendisi, yer üstündeki rutin işlerini tamamlayıp, saat 17.50'de yer altına girip, üretim yerine giderken -300 kotunda kazanın meydana geldiği anlaşılmaktadır.

▶ İşletmede, yer altındaki farklı kartiye (birkaç üretim ünitesinden oluşan ocak) ve birimlerde yapılan tüm teknik işleri tek bir vardiya mühendisi ile denetlemenin ve yönetmenin yetersiz kalacağı aşikardır.

▶ Bu kusur, kazanın meydana gelmesinde etkendir.

İş güvenliği eğitim ve tatbikatının olmayışı

Raporun "İş Güvenliği Eğitimleri ve Acil Durumlara Yönelik Tatbikatlar" başlığı altında işçilerin "Oksijenli Ferdi Kurtarıcı (OFK) maskeleri"nin  kullanmakta yetersiz olduklarını belirttiklerine yer verildi.

▶ İş güvenliği eğitimleri ve tatbikatlar konusunda görülen eksiklikler, kaza sırası ve sonrasında meydana gelen hataların kaynağını oluşturmaktadır.

(AEK)