İlaç: Deva Mı ? Meta Mı ?
İlaç Endüstrisi İşverenleri Sendikasının (İEİS), www.sağlik-info.com.tr ve www. ieis.com.tr adreslerindeki web sitesinde ulusal bir ilaç sanayisinin olmasının önemi şu şekilde vurgulanıyor;
Hoş bir tanımlama doğrusu, eksikleri olmakla birlikte, sıralananların tümüne katılmamak mümkün değil.
Evet halk sağlığının korunması için ülkemizde ilaç ÜRETEN bir sanayiinin olması gerekir. Ayrıca yukarıdaki alıntıda yer alamamış da olsa bu sanayiinin toplumumuzda sık rastlanan hastalıkları ve önemli sağlık sorunlarını öncelemiş olması da gereklidir.
Tanımlar ve söylem güzel olmakla birlikte gerçekler böyle midir?
Türkiye İlaç Sanayi Derneği Başkanı Cengiz Celayir, 2000 yılında toplam ilaç tüketiminin yüzde 28'inin bitmiş ürün olarak ithal edilmiş olduğunu söylüyor. (2)
Eczacıbaşı İlaç'ın hazırladığı rapora göre, 2000 yılında tüketici fiyatları ile 4.4 milyar dolarlık ilaç tüketimi gerçekleşti ve bunun 700 milyon dolarlık bölümü bitmiş ilaç olarak ithal edildi.
İlaç sektöründe toplam dış alım 1 milyar 550 milyon dolara çıkmıştır (3). Dış alımdaki yıllık artış tam yüzde 15.9 olarak gerçekleşmiştir.
1991'de ise, hammadde 33.6 milyon dolar, bitmiş ilaç 46.2 milyon dolar olmak üzere toplam 79.8 milyon dolarlık ilaç dış alımını yapıldığı anımsanırsa, ilaç ithalinin 10 yılda 20 kat attığı görülür. (4)
Yine ilaç endüstrisi kaynakları ile söylersek, Türkiye 1999 üretici fiyatları ile 2,03 milyar dolarlık, 2000 yılı için üretici fiyatları ile 2,8 milyar dolarlık piyasa hacmi ile dünyanın 18. büyük pazarıdır.
Ülke içinde yıllık ilaç tüketiminde yüzde 12'lık artış gerçekleşti. Bu rakamları daha iyi anlayabilmek için toplam ulusal sağlık harcamamızın 10 milyar dolar dolayında olduğunu ve yukarıda anılan 4.4 milyar dolarlık ilaç tüketimin toplam sağlık harcamasının yüzde 44'ine denk geldiğini ve ayrıca bu oranın ABD'de yüzde 10, Almanya'da yüzde 3.8 olduğunu vurgulamak gerekir (5).
İEİS'ye göre, Türkiye'de 1997'de toplam sağlık harcaması 120 dolar, kişi başı ilaç tüketimi ise tüketici fiyatlarıyla 49.5 dolardır.
Yanı toplam sağlık harcaması içinde ilaç payı yüzde 41.2'dir (6).
Aşağıdaki iki grafik incelendiğinde net olarak görülmektedir ki; Türkiye'nin ilaç hammadde üretimi azalıyor, ilaç dış alımı artıyor. Yani ilaç endüstrisi ilaç üretmiyor.
Grafik I: Türkiye'de ilaç dış alımı
Kaynak : İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası
Grafik II: Türkiye'de Hammadde Üretimi
Kaynak: İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası
Üretim azalıyor, tüketim ve dış alım artıyor
İEİS girişte alıntılanan ve ulusal ilaç sanayiinin gerekliğine dair söylemi ile çelişen bu realiteyi adı geçen kaynak şöyle açıklıyor:
''Özellikle AB ile Gümrük Birliği sonucu Sağlık Bakanlığının ilaç ithalatında daha liberal davranması, yüksek fiyatlı biyoteknoloji ve yüksek teknoloji ürünü yeni ilaçların tedavi alanına girmesi, ayrıca multivitamin preparatları gibi bazı ürünlere Tarım Bakanlığı tarafından da ithal izni verilmesi gibi nedenlerle ülkemizde son yıllarda mamul ilaç ithalatının önemli ölçüde arttığı görülmektedir'' (7).
Sıralanan gerekçeleri tersten incelersek;
* Vitamin tüketimi, mineraller ve kan yapıcı ilaçlarla birlikte toplam tüketimin yalnızca yüzde 7.2'dir ve oran büyük artışı açıklamaktan uzaktır.
* İleri teknoloji bahanesini ise yine endüstrinin dilinden alıntılayarak söylersek 'Dünya ilaç endüstrisinde iki bini aşkın ilaç etkin maddesi kullanılmaktadır. Türkiye'de üretilemeyecek hammadde sayısı sınırlıdır'. Evet bu ifade İEİS'ye aittir ve yukarıdaki bahane arayışını yalanlamaktadır.
* Gerekçede de yerini bulan ilaç ithalinde daha liberal davranılması ise ulusal çıkarlarımızla çelişen ve yaşanan sorunun temel kaynağı olan tercih hatasıdır.
Görüldüğü gibi, İEİS'de ilaç üreten bir endüstrimizin olması gerektiği ancak ve ne yazık ki ilaçta dışa bağımlı hale gelmiş olduğumuz ve bunun nedeninin ilaç ithalinde liberal davranılması olduğu görüşünü taşıyor.
İlaç, fiyat, kar
1984 tarihli İlaç Fiyat Kararnamesi'ne göre; ilaç fiyatları ticari maliyet esasına göre belirlenmektedir. Kararname, ürünlerin maliyetleri değiştikçe, ilaç üreticilerinin bu değişiklikleri kanıtlayan belgelerle Sağlık Bakanlığı'na fiyat başvurularını yapmalarını ve başvurunun onaylanması şartı ile yeni fiyatın yürürlüğe girmesini öngörmektedir.
Adı geçen kararnameye göre, İlaç imalatçılarının yıllık karı firmanın yıllık satış gelirinin % 15'ini, münferit ilaçlar için ise ilacın yıllık satış tutarının % 20'sini geçememektedir. Ne dersiniz ilaç firmaları yasal olan %15 maksimum kar oranına uyuyorlar mı sizce? Türkiye'de %15 ile yetiniyorlar mı bilmiyorum ama Glaxo'nın 1994 yılında %34 kar açıklamış olduğu anımsanırsa dünyada yetinmedikleri bir gerçek (8).
Soruyu İEİS'na sorduğumuzda, sektörün 1994'de % 4.4, 1995'de %7.9, 1996'da %1.1, 1997'de 7.6, 1998'de %3.0, 1999'da %5.8 ZARAR ETMİŞ, 2000 yılında ise enflasyona paralel aldığı fiyat artışlarıyla % 1 karlılık oranına ulaşmış/yetinmiş olduğu yanıtını alıyoruz.
1993'den 2000 yılına kadar tam altı yıl zarar, 2000 yılında ise %1 kar ile yetinen ilaç endüstrisi. Bir hekim olarak bu yanıt sizce inandırıcı mı? Tam altı yıl boyunca hem de zarar ederken yapılan binlerce yemek, toplantı, gezi, promosyon vs, vs. Anlaması zor gerçekten.
İEİS zarar ettiklerini, yıllardır ilaç fiyatların artmadığı söyleye dursun. Ülkemizde ilaç fiyatı en fazla artan ürün olmuştur. Örneklemek gerekirse; fiyat artışlarının 240 kat, dolar artışının 217 kat olduğu 1983-1995 yılları arasında Aspirin 635, Bactrim 612, Ampisina 675, Mucain şurup 540 kat fiyat artışı göstermiştir. Dolar 217 kat, İlaç 675 kat artıyor (9). Yorum sizin.
Adı geçen kararnameye göre, üreticinin Bakanlığa beyan ettiği fiyat 10 işgünü içinde ret edilmemesi halinde yürürlüğe girmiş sayılmaktadır. İEİS bu kararnamenin savunucusudur ve ruhuna uygun uygulanmamasında şikayet etmektedir. Andıkları ruha uygun uygulansa acaba ilaç fiyatları kat artardı merak ediyorum doğrusu. Açıktır ki; kararnamenin yukarıda anılan maddesi devletin tüm denetim ve fiyat belirleme hakkını ortadan kaldırmaktadır.
YÜKSEK İLAÇ FİYATLARINI KİM ÖDÜYOR?
Kamu erki, ilaç fiyatlandırılmasına müdahale hakkını bu kararname ve patent yası ile kaybederken, hiçbir bahane ile açıklanamayacak dolara göre bile fiyatı üç kat fazla artan ilaç tüketiminin % 70 gibi büyük kısmını kamu kesimi yapmaktadır. Bu verinin kaynağı ise Türk Eczacılar Birliği Başkanı Mehmet Domaç'dır (10). Yine Eczacı Odası 1995 tarihli bir yayında 1993 yılında, fiyatı 199 bin lira olan bir ilacın 19 bin liraya, yani piyasa fiyatının %9.5'ine SSK'ya teklif edildiğini belirmektedir (11). % 90.5'lik bir indirim yapabilme hangi oranda kar ile açıklanabilir.
4.4 milyar dolarlık ilaç faturasının % 70'ini ödeyen kamu kesimi, piyasadan ilaç alma alışkanlığını inatla sürdürmektedir. Üretmek, ürettirmek, toplu almak, fiyatı denetlemek, dünya fiyatı ile karşılaştırmak, ucuz eşdeğer tercih etmek hiç akla gelmemektedir. Yapılabileceklerin listesi daha da uzatılabilir tabi ki. Ancak, ünlü benzetme ile bataklığa yönelik bu tür önlemlere gözler kapalı. Yapılan tüketimi hekim reçetesi üstünden denetlemeye çalışmakla sınırlı kalmakta ve ayrıca zorunlu olduğumuz tarihten önce çıkarılan patent yasası ile ilaç üreticisine tekel ve fiyatını sınırsızca ve denetimsiz belirleme hakkı tanınmaktadır.
İLAÇTA PATENT KİMİN LEHİNE?
Türkiye, Dünya Ticaret Örgütü'nün Uruguay Toplantısında kabul edilen GATT/TRIPS anlaşmasına, yürürlüğe girdiği 1.1.1995 itibariyle taraf olmuştur. TRIPS anlaşmasının 70. maddesi gereğince ilaçlarla ilgili patent başvuruları 1.1.1995 tarihinden itibaren işleme alınmaya başlanmıştır.
Avrupa Birliği ile Gümrük Birliği'ne giriş koşullarını belirleyen 6.3.1995 tarih ve 1/95 sayılı ortaklık konseyi kararı gereği, Türkiye'de 1.1.1999'dan itibaren ilaçta patent korumasının başlaması kabul edilmiştir.
27.6.1995 tarihinde yeni patent kanunu yürürlüğe girmiş ayrıca 23.9.1995 tarihli 566 sayılı kanun hükmünde kararname ile ilaç ürünleri ve ilaçta usul (proses) patentlerinin 1.1.1999 itibariyle korunmaya başlanacağı hükme bağlanmış bu tarihten itibaren de ülkemizde ilaçta patent koruması başlamıştır. 1999 yılında verilen 487 patentin sadece 4'ü Türkiye'ye aittir (kaynak İEİS ).
Patent ile ilgili sorunlar en çarpıcı olarak AIDS tedavisinde yaşanmaktadır. ABD'de AIDS için hasta başına yıllık kombine ilaç tedavisi maliyeti 10-15 bin dolardır. İleri evre AIDS hastalığının kişi başı yıllık hastane tedavi maliyeti 100 bin dolardır ve yeni geliştirilen kombine ilaçlarla bu maliyetin iki kat azaldığı belirtilmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün saptamalarına göre gelişmekte olan birçok ülkede bir yıllık AIDS tedavisi için gerekli olan ilaç giderleri bir kişinin 30 yıllık gelirini götürecek miktardadır. Özetle Afrika gibi yoksul bölgelerdeki insanların yaşam hakları ile ilaç endüstrinin patent hakları karşı karşıya kalmıştır (12). Sonuç yukarıda anılan Dünya Ticaret Örgütünün uluslar anlaşmasına göre 39 ilaç şirketi Güney Afrika hükümetini dava açmıştır.Ancak direnen Güney Afrika'da yıllık 10-15 bin dolar olan maliyet Merck tarafından 600 dolara çekilmiş, daha sonra bir Hint firması 347 dolara kadar inmiştir. 15 bin bölü 347 eşittir 43.2. Bu formül ilaçta patentin temel eşitsizliği olabilir mi? Güney Afrika Cumhuriyeti'nin ucuz kopya ilaç üretmesi üzerine patent haklarını savunan ilaç firmaları açtıkları davadan çekilmek zorunda kaldı. Bu olay patente karşı insanın sağlık hakkının zaferi olarak basına yansımıştır. (13, 14). Güney Afrika'yı, Brezilya izledi. Brezilya ucuz jenerik ilacı seçen diğer bir ülke, ancak o da Dünya Ticaret Örgütü tarafından soruşturmaktadır(15).
ORJİNAL İLAÇ... JENERİK İLAÇ...
Patenti ve pahalı ilacı savunanlar, ucuz eşdeğerlerin bioyararlılığının düşük olduğundan, ilaç AR-GE maliyetlerinin yüksek olduğundan bahsetmektedir. Ancak, Pfizer'in yalnızca 1993'ten 1995'e satışları % 35.4 artarken karı % 56.2 artmıştır. Roche'nin 1992'den 1996'ya satışları % 20 AR-GE harcamaları % 26.3, ama karı %103.6 artmıştır. Aynı dönemde Bayer'in satışları % 18.2, Karı % 80.0 artmıştır. 1996 yılında en çok kar eden 50 şirket arasında 6 tane ilaç firması vardır (16). Bu veriler pahalı ilacın AR-GE harcaması ile açıklanamayacağını göstermektedir.
Orijinal ilaç ise daha tutarsız bir bahanedir. ABD'de bile 1996 yılında jenerik ilaçların pazar payı % 41'dir (17). Bu ülkede ucuz eşdeğer - Jenerik ilaç uygulamasının 19988 yılında 2 milyar dolar tasarruf sağladığı belirtilmektedir. Ekonomik krizden kurtulmamız için hiçbir fedakarlıktan çekinmeyen Dünya Bankası'nın aklına kendi ülkelerinde uyguladıkları tasarruf tedbirleri, konu Türkiye olunca nedense hiç akla gelmemektedir.
SONUÇ:
Başlıkta sorduğum sorunun yanıtını bir farmakoloji kitabında buldum. 'İlaç deva verici özelliği olan bir metadır' diyordu bu kaynak. İster kabul edin ister etmeyin. Ancak bilin ki; ülkemizde sağlık alanından yaşanan kaosun en önemli bileşeni ilaçtır.
Ertelenemez ve ikame ettirilemez temel insan haklarından biri olan sağlığın korunması ve geliştirilmesi hakkının kullanımı hiçbir gerekçe ile kısıtlanamaz. Ne kriz, ne değişen dünya konjektürü, ne de yeni dünya düzenini sağlamak için girişilmesi düşünülen yeni savaş sağlıklı yaşam hakkının kısıtlanmasına bahane edilemez. Değil ki ilaç firmalarının karlarını artırma arzusu sağlığa, devaya ulaşma hakkı ile insan arasına girebilsin.
İlacın reçetelerimize sadece ve sadece hastalarımıza deva vermek için girmesi ütopya değildir. Bunun için hekimin önce ve sadece mesleki bağımsızlığını/onurunu düşünmesi yeterlidir.
Ekte sunulan tablo 1 incelendiğinde görülecektir ki; İlaç dünyada herhalde pazarın şartları ve serbest rekabetin sonucu olsa gerek 49-59 kat gibi ucuz oranları bulan fiyatlarla pazarlanmaktadır. Ranitidine Hindistan'da 0.2 dolar iken Kuzey Afrika'da 116 dolar yani 58 kat pahalı satılmaktadır.
Önerimiz çok net ucuz eşdeğer kullanmak.
Dünyada ilaç fiyatları bu kadar büyük değişiklik gösteriyor da yurtiçinde durum farklı mı? Hayır. İkinci tabloda gösterildiği gibi ülkemizde eşdeğer ilaçlar arsında önemli fiyat farkları mevcuttur.
Ucuz eşdeğer tercih edilerek, 3 milyar dolar için İMF'nin eziyetine katlanan ülkemiz için çok önemli bir kaynak yaratılabilir. Bu konuda biz hekimlere de sorumluluklar düştüğü kesin.
Jenerik
100 birim/
US dolar
en pahalı
İsim
En Ucuz
En
Pahalı
en ucuz
Ülke
Fiyat
Ülke
Fiyat
oranı
Acylovir 200 mg
Togo
50
Endonezya
371
1/7
Acylovir 800 mg
Hindistan
94
Güney Afrika
790
1/8
Atenolol 25 mg
Hindistan
0,3
Kamerun
53
1/18
Ciproflaxacin 500 mg
Hindistan
15
Mozambik
740
1/49
Diclofenac 50 mg
Hindistan
0,2
Arjantin
118
1/59
Nifedipine 20 mg
Zambiya
0,3
Peru
96
1/32
Omeprazole 20 mg
Hindistan
30
Brezilya
477
1/11
Ranitidine 150 mg
Hindistan
0,2
Güney Afrika
116
1/58
Zidovudine 100 mg
Pakistan
81
Arjantin
316
1/4
Tablo 1: 8 ayrı ilacın dünya fiyatlarının karşılaştırılması. Kaynak Essential Drugs Monitor.
Jenerik İsim
En
Ucuz
En Pahalı
Marka
Fiyat
Marka
Fiyat
Oran
Acylovir
Acyl 10 gr
2.730.000
Zovirax 2 gr
11.085.000
4,06
Amphotricin B
Amphocil 50 mg
1.293.000
Ambisome 50 mg
82.101.000
63,50
Amoxicillin trihidrat + pots..
Klavupen BID 1 GR
13.980.000
Augmentin bıd 1 gr
21.063.000
1,51
Azitromycin
Azacıd 500 mg
12.931.000
Zıtromax 500 mg
20.788.000
1,61
Trimethoprim/Sulfamet.
Metoprim
2.383.000
Bactrim
6.454.000
2,71
Ciprofloxacin
Ciprosid 500 mg
5.326.000
Sanset 500 mg
15.643.000
2,94
Ciprofloxacin
Siprogut OPH Gutt
1.316.400
Ciloxan Oph Gutt
10.000.000
7,60
Cisplatin
Cisplaty 25 mg
7.833.950
Platosin 25 mg
21.592.000
2,76
Fluoxetine hidrochloridine
Fulsac cap
3.779.000
Prozac cap
17.947.000
4,75
Diclıfenac sodium
Dikloron supp
879.700
Voltaren supp
5.313.500
6,04
Amlodipin
Amlodis 5 mg
4.879.000
Norvasc 5 mg
14.324.000
2,94
Enalapril maleat
Vasolapril 20 mg
3.281.300
Renitec 20 mg
12.069.000
3,68
Fluconazol
Biocanol 1 cap
2.682.000
Flucan 1 cap
13.415.250
5,00
Prasetomol kombinas.
Asko tab
440.000
Grpin
5.045.000
11,47
Tablo 2: Türkiye'de bazı ilaçların en ucuz ve en pahalı eşdeğerlerinin karşılaştırılması.
Kaynak Bursa Eczacı Odası Eşdeğer İlaç Listesi.
Kaynaklar:
1. www.ieis.com.tr. 101 soruda ilaç
2. www.ntvmsnbs/news Kaynak 27 Şubat Anadolu Ajansı
3. www.ntvmsnbs/news/78115.asp?om kaynak 20 Nisan Anadolu Ajansı
4. Hekimce Bakış sayı 31-32, 1996
5. Dünya ilaç harcamalarına genel bir bakış Dr. Ali Rıza Üçer. www.istabip.org.tr/genel/ilac
6. İESİ İstatistikleri 2000.
7. www. saglik-info.com.tr. 101 soruda ilaç
8. İEİS. Aylık rapor. 1994: 70-71;7
9. Sosyal ve ekonomik yönleriyle ilaç, Dr. Semih Şemin, 1998, TTB yayını.
10. NTV 'Üç temel ihtiyat-Sağlık' Programı. www. ntv.com.tr/ saglık.
11. TEB haberler. Temmuz 1996:5-9
12. Borman Stu, "Afrika AIDS Trajedisi, İnsan Haklarına Karşı Patent Hakları", Çeviren Ayşe Özyağcılar, Cumhuriyet Bilim Teknik, 11.12.1999 sayı:664.
13. Ergin Yıldızoğlu, Afrika'dan İki Haber, Cumhuriyet gazetesi, 12 Mart 2001
14. 20 Nisan 2001 Radikal
15. 13 Şubat 2001 Radikal
16. Fortuna. Fortuna 5 Hundred Industry list. 1998
17. PhRMA. Industry Profile 1997.