Sağlıkta Dönüşümün Sürdürülebilirliği Kuşkulu

Türkiye, 2003 yılından bu yana yeni bir sağlık sistemini yaşıyor. Yaşanan bu yeni sistemin adı, Sağlıkta Dönüşüm Programı  (SDP). Burada, SDP'nın gerekçeleri, SDP kapsamında atılan adımları, bazı sonuçları ve yakın dönem için öngörülen bazı gelişmeleri ele almaya çalışacağız. 

Sağlıkta Dönüşüm, hangi gerekçelerle gündeme geldi? 

SDP gündeme gelmeden önce, Türkiye sağlık sisteminde 2002 öncesine ilişkin bazı belirlemeler yapıldı. Neydi, bu belirlemeler? Belirlemeler, özetle şu şekildeydi:

* Sağlık finansmanı ve hizmet sunumu yapısı parçalıdır (Emekli Sandığı, SSK, Bağ Kur, Yeşil Kart, devlet memurları.../ Sağlık Bakanlığı, SSK, Üniversite, Kamu Kurumları, KİT'ler, Belediyeler...)

* Halkın önemli bir bölümünün, sağlık güvencesi yok. Varolan güvence rakamları güvenilir değil.

* Sağlık hizmetlerine erişimde eşitsizlik söz konusu.

* Sağlık harcamalarının önemli bölümü, hastanelere (birinci basamak ve koruyucu hizmetlere değil) gitmekte. Bu da, sağlık kaynaklarının verimsiz kullanılması demektir.

* Sevk sistemi çalışmıyor.

* Kayıt dışı ödemeler, aşırı düzeyde.

* Hastaneler verimsiz çalışıyor.

* Sağlık sektöründeki idari düzenlemeler çok parçalı bir yapıda.

* Nüfusun çoğunluğu sağlık sigortası kapsamına görünüyor ve birinci basamak sağlık hizmetleri  ve acil sağlık hizmetleri ücretsiz olmasına karşın, hizmet sunumunda ciddi sorunlar var.

* Birinci basamak sağlık hizmetleri ve kamu sektöründe, hizmet kalitesi düşük. Nüfusun koruyucu hizmetleri ve birinci basamak sağlık hizmetlerine talebi düşük. Dolayısı ile çoğu ayaktan tedavi/bakım başvurusu, hastanelere başvuruyor.

 * Bu "saptamalar" ışığında, SDP 2003 yılında açıklandı.  SDP ile nelerin gündeme geleceği şöyle açıklanmıştı:

* Sağlık Bakanlığı, bir planlama ve denetleme kurumu haline gelecek,

*Tüm vatandaşlar tek bir sosyal güvenlik çatısı altında olacak,

* Sağlık hizmet sunumunun genişletilmesi ve erişimin kolaylaştırılması sağlanacak,

* Sağlık personelinin motivasyonunun iyileştirilmesi için adımlar atılacak,

* Akılcı  ilaç kullanımı ve tıbbi malzeme-cihaz yönetiminin uygulanması yapılacak,

* Etkili bir sağlık bilgi sistemi-karar almayı  etkinleştirmek için-oluşturulacak,

* Sistemi destekleyen bilimsel ve eğitim kurumları  kurulacak,

* Kalite ve akreditasyon sistemlerinin sağlamlaştırılması  yapılacak.

Aslında ifade edilmek istenen, özetle şuydu: Sağlık finansmanında tüm kamu finansman kurumlarının birleştirilerek tek bir kamu sağlık finansman kurumu oluşturulması  ve Genel Sağlık Sigortası uygulamasına geçilmesi; Sağlık Bakanlığı'nın icracı yanının giderek düzenleyici/koordine edici yanıyla değiştirilerek, yeniden yapılandırılması; kamu hastanelerinin işletme haline getirilmesi; birinci basamakta aile hekimliğine geçilmesi; sağlık çalışanlarının ücretlendirilmesi (performansa göre) ve istihdamında (sözleşmeli çalışma) yeni tercihlerde bulunulması.  

SDP adımları 

Saptamalar, belirlemeler, iddialar bunlardı. Pekiyi, sonrasında hangi adımlar atıldı, SDP bünyesinde? 

* Devlet hastanelerinin çoğu tek çatı altında birleşti (özellikle SSK hastanelerine el koyuldu).

* Her vatandaş, tüm kamu sağlık kurumlarına gidebilir hale geldi.

* Sosyal güvenlik kurumları da, tek çatı altında birleştirildi. (SGK)

* Daha önce sağlık güvencesi olmayanların, kapsama alınması sağlandı. Bunun anlamı yaklaşık 5.5 milyon kişi demektir.

* Teminat paketleri arasındaki farklılık azaltılmaya çalışıldı. Farklı sosyal güvencesi olanların haklarının uyumlulaştırılması konusunda adım atıldı.  (Yeşil Kartlılar ayaktan bakımda da, yatarak elde ettikleri haklara kavuştular, ilaçlarını serbest eczanelerden alabilir hale geldiler, SSK'lılar diğer hastanelere gitme hakkı elde ettiler, ilaçlarını serbest eczanelerden alabilir hale geldiler, tüm sosyal güvenceliler özel sağlık kurumlarına gidebildiler...)

* Sağlık hizmetlerinin satın alıcısı ve sağlık hizmetlerinin sunucusu birbirinden ayrılmış oldu.

* Hizmet sunucularına ödeme mekanizmaları değiştirildi (performansa göre, ileriye yönelik...)

* SSGSS kanunu çıkarıldı; ülke çapında kamu hastaları için tek bir ödeyici sistem oluşturulmuş oldu.

* 81 ilin 33'ünde aile hekimliği modeline geçildi.

* Devlet hastanelerine kaynak tahsisi konusunda daha fazla özerklik tanındı.

* "Çakılı kadro" yasası ile "mahrumiyet" bölgelerinde çalışan sağlık personeline daha yüksek maaş verilmeye başlandı.

* Hekimlere mecburi hizmet yeniden konuldu ve uzun süre doktor görmeyen yörelere doktor gönderilmesi mümkün oldu.

OECD-DB raporunda SDP değerlendirmesi

SDP çerçevesinde atılan adımlar çeşitli raporlarla değerlendirildi. Bunlardan biri de, 2009 yılında OECD ve Dünya Bankası (DB) tarafından hazırlanan "Sağlık Sistemi İncelemeleri-Türkiye" başlıklı rapordu. Raporun özet değerlendirmesi şu şekildeydi: 

1. [ SDP çerçevesinde atılan adımlarla...]  ...sağlık durumu iyileşmekte; ama "ortalama yaşam süresi (OYS) halen düşük ve + bebek ölüm oranı da yüksektir.

2. Sağlık harcamaları yüksektir, ancak henüz karşılanabilir düzeydedir.

3. GSS, yoksullar için erişimde hakkaniyeti arttırmıştır.

4. Mahrumiyet bölgelerinde sağlık personeli sayısında önemli artış vardır.

5. Hemşire/doktor oranı halen düşüktür.

6. Hekimlerin sadece %30'u pratisyendir, bu durum birinci basamağın zayıflığının temel nedenlerinden biridir.

7. Performansa dayalı ödeme, hekimlerin durumunda iyileşme yaratmıştır. (sağlık ocağı hekimleri hariç)

8. İlaç tüketimi artmıştır.

9. Hekime başvuru, yani hekim üretkenliği artmıştır.

10. Halen hastanelere başvuru, birinci basamağa başvurudan daha yüksektir.

11. Hastanelerde ortalama kalış süresi kısadır.

12. Aşılama oranları yüksektir.

13. Hizmet memnuniyeti -daha az bekleme vb nedenlerle- artmıştır.  

Önümüzdeki dönem neler olabilir? 

SDP, 2003-2009 arası oldukça hızlı ve toplumu etkileyen bir süreç oldu. Bundan sonra ne olacağına ilişkin, yine OECD-DB raporuna başvuralım. Raporun, "önümüzdeki dönem zorluklar" başlıklı bölümünde şunlar yazıyor:

"Eski zorluklar devam edebilir; 'sağlık durumu, nasıl daha fazla iyileştirilebilir' meselesi önemli; kamu sağlık harcamalarının sürdürülebilirliği, kritiktir."

Sağlıkta dönüşümün sürmesi için asıl meselenin kamu sağlık harcamalarının sürdürülebilirliği olduğu Raporda ifade ediliyor. Deniliyor ki; "ekonomik büyüme hızında meydana gelebilecek düşüşler, durumu daha da kötüye götürebilir..." Türkçesi şu; sağlık finansman durumu kötü, ama bu kötü durum özellikle kriz dönem(ler)inde (ekonomik büyüme hızında meydana gelebilecek düşüşler diyerek ifade edilen süreç) daha da kötü olabilir.

Raporun gelecek kurgusu, özel olarak kriz döneminde neler yapılabileceğine ilişkin. Kriz için beş başlıkta önerilerde bulunuluyor: 

1. Sağlık harcamalarının büyüme hızında kontrol,

2. Verimlilikte daha ileri iyileştirmelerin teşviki,

3. Erişimde hakkaniyet sağlanmasına yönelik daha fazla ilerleme,

4. Mali koruma alanında ulaşılan yüksek düzeyi koruma,

5. GSS'nin ödeme gücünü temin etmek için, yeterli gelirin elde edilmesi.

Şimdi tek tek bu önerileri ve anlamları  üzerine yoğunlaşalım.

1. Sağlık harcamalarının büyüme hızı üzerinde kontrol derken, kastedilen nedir? "SGK'nin sağlık harcamaları üzerinde sıkı bir üst denetim uygulamak!"

"Ya sağlık hizmetleri hacmini, ya sağlık hizmeti fiyatlarını veya her ikisini denetlemek". Bunun anlamı hizmet kapsamının, yani temel teminat paketinin, gelir-gider dengesine göre ayarlanmasıdır, bir yanıyla. Çoğunlukla da, hizmet kapsamının daralması anlamına gelmektedir. Ya da bu hizmetlerin fiyatının, SGK tarafından istenilen düzeyde tutulması demektir. Yahutta her ikisinin birlikte uygulanması önerilmektedir.

"SGK'nin aktif bir satın alma uygulaması yapması".

"Performans yönetimi sistemini uygun bir şekilde değerlendirmek."

"Sevk sisteminin hayata geçirilmesi ve sevksiz gidişlerde katkı payı alınması".

"İlaç fiyatlarında daha fazla indirim ve ilaç tüketiminin daha akılcı hale getirilmesi".

"Doktor sayısını önce gerektiği şekilde artırma, sonra tekrar mesleğe girenlerinin sayısının azaltılması".

Sözü  edilen  denetim, hem kamu hem özel hastaneler için geçerlidir. Global bütçe uygulanmasının devlet hastanelerini kapsaması ve  üniversite ve özel hastanelere dayatılmasının anlamı buradadır. Hacim ve/veya fiyat denetlemenin anlamı hizmet kapsamının, yani temel teminat paketinin, gelir-gider dengesine göre ayarlanmasıdır, bir yanıyla. Çoğunlukla da, hizmet kapsamının daralması anlamına gelmektedir. Ya da bu hizmetlerin fiyatının, SGK tarafından istenilen düzeyde tutulması demektir. Yahutta her ikisinin birlikte uygulanması önerilmektedir.

Önerilerin tümü, sağlıkta dönüşümün olası maliyetinin, kamu üzerinden alınması, dahası topluma yüklenilmesi anlamına gelmektedir. Şöyle ki, başlangıçta istisnai gibi gösterilen "katkı payı", bir finansman biçimi haline gelmektedir. Yani cepten harcamanın meşrulaştırılması, üstelik vergi ve prime ek olarak. Bu arada ilaç maliyetlerinin azaltılması için seçilen yol da, tıpkı özel sağlık kuruluşlarına da dayatılan "global bütçe" seçeneğidir. Özünde ilaç tüketimini artıran bir sağlık sistemi kurarsanız, ilaç tüketiminin azaltılması konusunda somut hiçbir adım atmazsanız, giderek ilaç satışları ve bu satışların maliyeti yük haline gelir. Bu yükün azaltılmasının yolu olarak da, ilaç şirketlerine global bütçe, halka ise katkı payı olarak çıkar. Doktor sayısı ile ilgili saptama ise, oluşan sağlık piyasasını ucuz emek kaynağı olacak hekimlerle doldurmak, sonra da denetimli bir piyasanın gerekleri doğrultusunda hekim arzını ayarlamak olarak yapılmıştır. 

2. Verimlilikte daha fazla iyileştirme yapılması ise;

"Aile hekimliğini yaygınlaştırmak ve koruyucu hizmetleri geliştirmek", "İkinci  basamakta hizmet satın almanın SGK'ye devrinin tamamlanması" olarak tarif edilmiş. Bu arada "daha iyi bilgi-bilişim teknolojileri, sağlık teknoloji değerlendirmesi, hemşire işgücünün boyutu ve becerileri, hizmet kalitesinin ölçülmesi, sağlık harcamalarının izlenmesi ve öngörülmesi, teknolojide yaşanan değişikliklerin değerlendirilmesi" konularında "boşluklar" olduğu saptaması yapılmış.

Sağlık harcamalarının, birinci basamak ve koruyucu hizmetlere değil de, hastanelere ve tedavi hizmetlerine ağırlıklı olarak gitmesi, ülkemizde öteden beri önemli bir sorun ve buna tahsisat verimsizliği deniliyor. Kaynakların verimli kullanılabilmesi, birinci basamak ve koruyucu hizmetler öncelikli bir değişimle mümkün. OECD-DB Raporu da, bu noktada, aile hekimliğinin yaygınlaştırılmasını çözüm olarak önermekte. Gerçi, bu yaygınlaştırmanın, başlangıçta bir "maliyet baskısı"na yol açacağı uyarısını yapıyor ama, uzun dönemde istenilen sonuca ulaşılacağı öngörüsü var. Oysa, ülkemizde uygulanan aile hekimliği modeli, koruyucu hizmetleri temel alan bir uygulama değildir. Hatta bırakın koruyucu hekimliği, işyükü fazlalığı nedeniyle, tedavi hizmetlerini bile layıkıyla yerine getirmek zor olmaktadır. Dolayısı ile de, halen halk ağırlıklı olarak, yataklı tedavi kurumlarını, sağlık sorunları için ilk seçenek olarak görmeye devam etmektedir.

Satın almanın SGK tarafından organize edilmesi meselesi de, sağlık piyasasında, hizmet arzının denetim altına tutulması  ile ilgilidir.  

3. Sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyete daha fazla ilerleme sağlanması için, "para, hastayı takip edecek" sistemi önerilmekte ve "Doğuda ve İstanbul'da sistemin kapasitesini güçlendirmek için 'arz yönlü harekete geçilmesi' saptaması yapılmaktadır.

Ayrıca ek olarak önerilenler şu başlıklar altında özetlenebilir: "DRG'lerde (diagnostic relatde groups) ve ayakta tedavi toplu ödeme oranlarında uygun ihtiyaç düzenlemeleri yapılması", "Bölgesel kamu sağlık harcamalarına yönelik, kişi başı ödeme yaklaşımlarının geliştirilmesi", "Sağlık çalışanlarını 'yoksun' alanlara çekmek için, daha güçlü mali teşvikler olması" 

4. Mali koruma alanında ulaşılan yüksek düzeyi koruma ve 5. GSS'ye daha fazla gelir sağlanması çerçevesinde de "Sağlık sigortasına kaydolma oranını arttırmak; Katkı payı elde etme yolları bulmak; Vergi-katkı payı-kayıt dışılık dengesine dikkat etmek" önerilmekte.

 Sağlıkta Dönüşüm Programının sürdürülebilirliği 

SDP'nın sürdürülebilirliği, her şeyden önce yeni getirilen finansman modelinin sağlamlığı  ile ilgilidir. Kabaca 40 milyar dolar civarında bir paranın söz konusu olduğu (2008), bunun yaklaşık yüzde 70'inin kamusal kaynaklardan karşılandığı, bu kamusal finans kaynakları arasında ise, SGK'nun giderek aslan payını temin ettiği bir sağlık finans tablosundan söz ediyoruz.

SGK sağlık harcamalarının 2002-2008 arasında, yaklaşık 3.5-4 kat artışı var. SGK ile birlikte yeşil kartlıların sağlık harcamalarının arttığı, buna karşın Sağlık Bakanlığı bütçesinin ve devlet memurlarının sağlık harcamalarının gerilediği bir durum söz konusu. Burada iki tercih öne çıkmış oluyor: Devlet bütçesi yerine, yani vergi gelirlerinin kullanılması yerine, prim gelirleri ile sağlanan bir tercih; yoksulları önceleyen ama bu öncelemeyi yaparken kaynağı işçi sınıfının güvence ve yaşam düzeyi daha iyi kesiminden aktararak yapan ikinci tercih.

SGK harcamalarının yüzde 80-85'i ilaç  ve tedavi harcamalarına gidiyor. Ve bu, yıllar içinde giderek büyüyen bir görünüm çiziyor. İlaç  harcamaları, 2002-2008 yılları  arasında 2.3 kat, aynı dönemde tedavi harcamaları 5 kat artış göstermiştir. 2009 yılının ilk altı ayında ise gerçekleşen 14.2 milyon TL'lik sağlık harcamasının yüzde 46'sı ilaç ve teknolojiye, yüzde 54'ü de tedaviye harcanmıştır.

Tüketimi denetlenemeyen bir SDP'nin sürdürülebilirliği, önemli ölçüde SGK'nın durumuna bağlı  görünüyor. SGK'nın gelir-giderleri arasındaki fark, 2000 yılında 2.6 milyar TL'den, 2008'de 25.9 milyar TL'ye çıkmış, yani yaklaşık 8 kat artmış görünüyor. Bu açığın, kurumlara göre dağılımına bakıldığında, aslan payı yüzde 88 ile SSK'ya ait.

2008 yılı SGK gelir ve giderlerine göz atalım. Gelirleri 67.3 milyar TL. Burada, önemli pay, prim gelirlerinde ve 47.9 milyar TL. Giderler ise, 93.2 milyar TL kadar. İki büyük gider kalemi var: emekli maaşları 58.9 milyar, sağlık harcamaları 25.4 milyar. Emeklilik yaşının yükseltilmesi ile bu alana ciddi bir müdahale yapıldı ve orta vadede bu müdahalenin sonuçları görülecek. Ancak, yakın dönemin problemi, sağlık harcamalarının "fazlalığı". Böyle bir "açık" tablosu karşısında devlet bütçesinden SGK'ya her yıl 35 milyar civarında bir transfer yapılmakta. (AS/EK)