Tıbbi Muayene: 5 Dakikalığı Bile 10 Dakika!

Türk Tabipleri Birliği’nin seçimli son Büyük Kongresi’nde (8-9-10 Haziran 2018) salon farklı talepler içeren afişlerle süslenmişti. İçlerinden bir tanesi her zaman “arz-ı endam” eden ama hak ettiği ısrarlı ve sürekli ilgiyi, tartışmayı görememenin verdiği hüzünle olsa gerek bir kenarda sessiz sedasız durmuştu: Beş Dakikada Muayeneye Hayır, Hastaya Yeterli Süre!

Bu yazı o Kongre’yi takiben oldukça uzun (3 bölüm) olarak yazılmış ama sonra anlamsız bulunarak bırakılmıştı. Geçtiğimiz günlerde Kocaeli Sağlık Müdürlüğü 1 Kasım 2019’dan itibaren hekimlerin günde 72 hasta bakmasıyla ilgili “karar” aldı da yazının hiç olmazsa ilk parçası bir anlam kazandı. 

                                                                               ***

Genel olarak gözden geçirme, inceleme, denetleme, yoklama diye tanımlanan muayene tıbbi anlamda bir hekimce yapılan, bir kimsenin hasta olup olmadığını ya da hastalığının nerede olduğunu araştırma işlemi diye sözlükte yer alıyor.

Tıbbi muayene mevzuatta iki ayrı “yerde” düzenlenmiş durumda: SUT ve HUV.

Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) eklerinde Sağlık Kurumları Girişimsel İşlem Puan Listesi’nde Hekim Muayeneleri ve Raporlar başlığında 5 ayrı konsültasyon ve 13 ayrı muayene ‘türü’ ve birimlendirmesi/fiyatlandırması yer alıyor. 

Bilindiği gibi SUT, devletin sağlık ile ilgili sosyal politikalarını düzenleyen, fiyatlandıran ve diğer tüm uygulama detaylarını içeren ve sıkça güncellenen bir tebliğ. 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu, 5510 sayılı Kanun çerçevesinde düzenlenmekte.

Diğeri yani HUV ise (Türk Tabipleri Birliği Hekimlik Uygulamaları Veritabanı) daha farklı bir kurguyla konsültasyon ve muayene başlığında sırasıyla 6 ve 10 ayrı ‘tür’ ve birimlendirme içeriyor.

Hal böyleyse yani birden fazla muayene tanımlanmışsa ‘5 dakikalık’ muayene de olabilir, vardır.

Gerçekten de kimi durumlarda muayenenin kısa sürmesi söz konusu olabilir. Sorun şudur ki günlük pratikte yapılan muayenelerin hemen çoğu (her nedense!) “5 dakikalık” muayene olmaktadır ya da yaygın kanaat budur.

Bu yazıda sağlık sisteminin dayatması, sağlıkta dönüşümün mantığı vs yerine herkesin bildiği muayeneyi anlatalım, 5 dakikada!

                                                                  ***

Muayeneyi hikaye/öykü, fizik muayene, tıbbi karar verme olmak üzere 3 bileşen üzerinden değerlendirmek bize yol gösterici olacaktır.*

Hikaye

Klinik muhakeme ve mevcut problemlerin niteliğine bağlı olup dört hikaye tipi tanımlanabilir:

• Problem Odaklı: ana şikayet; mevcut hastalık veya problemin kısa hikayesi
• Genişletilmiş Problem Odaklı: ana şikayet; mevcut hastalığın kısa hikayesi; problemle ilişkili sistemin gözden geçirilmesi
• Detaylı: ana şikayet; mevcut hastalığın genişletilmiş hikayesi, sınırlı sayıda ek sistemlerin gözden geçirilmesini içerecek şekilde genişletilmiş, problemle ilişkili sistemlerin sorgulanması; hastanın problemleriyle doğrudan ilişkili olan özgeçmiş, aile ve/veya sosyal öykü
• Kapsamlı: ana şikayet; mevcut hastalığın genişletilmiş hikayesi; tanımlanan problemlerle doğrudan ilişkili sistemlerin gözden geçirilmesi ile birlikte tüm diğer sistemlerin bir tekrarı ve tam bir özgeçmiş, aile ve sosyal öykü

Ayrıca belirtmek gerekir ki koruyucu tıbbi değerlendirme amaçlı hikaye alınması da ayrı bir başlık olarak ele alınmalıdır. Bu problem odaklı değildir, ana şikayet veya mevcut hastalığı içermez; aile, çevre ve sosyal öyküyle birlikte ilişkili risk faktörlerinin kapsamlı bir değerlendirmesini/hikayesini içerir. 

Fizik muayene

Yapılan fizik muayenenin genişliği klinik muhakeme ve mevcut problemlerin niteliğine bağlı olup dört tipi tanımlanabilir:

• Problem Odaklı: Etkilenen vücut alanı veya organ sisteminin sınırlı bir muayenesi
• Genişletilmiş Problem Odaklı: Etkilenen vücut alanı veya organ sisteminin veya diğer semptomatik (belirti-bulgular) veya ilişkili organ sistemlerinin sınırlı bir muayenesi
• Detaylı: Etkilenen vücut alanlarının ve diğer semptomatik veya ilişkili organ sistemlerinin genişletilmiş muayenesi
• Kapsamlı:Genel bir çoklu-sistem muayenesi veya tek bir organ sisteminin tam muayenesi.

Tıbbi karar verme

Tıbbi karar verme süreci aşağıdaki ölçülere göre tanı koyma karmaşasını ve/veya bir tedavi seçeneği seçiminin karmaşıklığını belirtir:

     • dikkate alınması gereken muhtemel tanıların sayısı ve/veya tedavi seçeneklerinin sayısı

     • elde edilmesi, gözden geçirilmesi ve analiz edilmesi gereken tıbbi kayıtların, tanı testlerinin ve/veya diğer bilginin miktarı ve/veya karmaşıklığı

      • önemli komplikasyonlar, hastalığın seyri ve/veya ölüm riskiyle birlikte, hastanın mevcut problemleri, tanı işlemleri ve/veya olası tedavi seçenekleriyle ilişkili-birlikte görülebilecek diğer hastalıklar.

Yukarıda kısaca 3 kategoride tanımlanan karar verme süreci karmaşası düşünüldüğünde dört tip tıbbi karar verme saptanır:

- doğrudan (direkt)

- düşük karmaşa derecesinde

- orta karmaşa derecesinde ve

- yüksek karmaşa derecesinde.

                                                                       *** 

Bu kadar kuru laftan sonra “5 dakikalık tıbbi muayeneyi” bir örnekle somutlayıp yazıyı sonlandıralım.

Hekimin karşısına ilk kez gelen kişinin mevcut problemi/sağlık sorunu kişiye sınırlı (veya minörse, misal bebek bezi pişiği ya da ilk yardım gerektiren küçük bir güneş yanığı alanı şikayeti gibi) muayene;

- Problem odaklı bir hikaye

- Problem odaklı bir fizik muayene

- Direkt tıbbi karar verme

olmak üzere 3 anahtar bileşen üzerinden gerçekleşir ve hekim sıklıkla hastayla ve/veya ailesiyle 10 dakika harcar. 

Yukarıdaki tabloda da görüldüğü gibi problem odaklı bir hikaye ve muayeneyi takiben direkt tıbbi karar verme sürecinde;

- tanı veya takip seçeneklerinin sayısı çok azdır,

- gözden geçirilecek (incelenecek) verinin miktar ve/veya karmaşıklığı çok az veya yoktur,

- komplikasyon, hastalık veya ölüm riski çok çok azdır ve ancak bu tür olgularda kısa sürede direkt tıbbi karar verilebilir.

Muhtemelen Kocaeli Sağlık Müdürlüğü bütün hekim başvurularının böyle olduğunu, böyle olacağını düşünmektedir. Öyle olsa bile -ki mümkün değildir- hatırlatmakta yarar var: 5 dakikalık muayene bile en az 10 dakika! (EB/TP)

* Bu amaçla 1999 yılında İstanbul Tabip Odası’nda bir grup tarafından çevirisi yapılan CPT (Güncel İşlemler Terminolojisi)’nden yararlanılmıştır.