Covid-19 tedavisi ve tıp etiği

Dünya 9 aydır, Türkiye 6 aydır Covid-19 pandemisi ile uğraşıyor. Küreselleşen ve küçülen dünyamızda hastalık çok hızla yayıldı.

Hastalık Aralık ayının son günü ilk olarak Çin’in Wuhan’ında görülmüş, 11 Mart 2020’de ise Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) pandemi ilanıyla tüm dünyaya adını duyurmuştu. Ayrıca aynı gün Türkiye’de de doğrulanmış ilk Covid-19 vakası, Sağlık Bakanlığı’nca açıklanmıştı. Bugün itibarıyla (13 Ekim 2020) tüm dünyada vaka sayısı 37 milyon, ölümler de 1 milyonu geçmiş durumda. Türkiye’de ise Sağlık Bakanlığı’nın resmi verilerine göre vaka sayısı 337.147,  ölüm sayısı ise 8895. 

https://covid19.who.int/

Covid-19 ile ilgili olarak bu süreçte başta tanı, tedavi, aşı olmak üzere uluslararası alanda çok sayıda araştırmalar yürütüldü, yürütülüyor ve ortak erişime açılıyor. Covid-19 seyrinde uygulanan tedavinin etkinliği, güvenilirliği, yan etkileri, ulaşılabilirliği, endüstri ilişkisi ve maliyeti açısından çok fazla yayın bulmak mümkün.

Salgının başlamasının üzerinden dokuz ay gibi bir süre geçmiş olmasına rağmen halen Covid-19’a karşı etkili olduğu kesin olarak gösterilmiş bir antiviral tedavi yok. Bu durum elbette hastalığın tedavisini zorlaştırıyor. Alanda çok fazla çalışma yürütülüyor ve virüslere etkili kimi ilaçlar kullanılıyor. Bugünkü bilgilerimize göre kullanılan ilaçlar arasında Remdesivir ve Favipiravir kısmen de olsa etkili bulunan ilaçlar.

Hidroksiklorokin ve Covid-19

Klorokin ve hidroksiklorokin, 50 yıldan beri sıtma ve son yıllarda özellikle romatizmal hastalıkların tedavisinde bağışıklık düzenleyici olarak kullanılıyor.

TC Sağlık Bakanlığı (SB) rehberince önerilen ilk ilaç olan hidroksiklorokin’in (HK) etkinliği ve güvenliliği açısından çok fazla tartışma var. Çin deneyimini aktaran ilk çalışmalar, kontrolsüz olmalarına ve çok sınırlı hasta sayısına dayanmalarına karşın, HK’nin etkinliğine ilişkin olumlu bir izlenim yarattı ve Türkiye gibi pek çok ülkede Covid-19 tedavisinde kullanılmaya başlandı. Ancak, izleyen dönemde yayınlanan bilimsel açıdan daha nitelikli ve çok daha büyük hasta popülasyonlarında yapılan çok sayıda çalışma, HK’in klinik iyileşmeyi hızlandırmadığını, ölüm oranlarını düşürmediğini, koruyucu olarak etkisiz olduğu gösterdi. HK Covid-19 tedavisinde Rusya ve Türkiye dışında birçok ülkede artık kullanılmıyor.

FDA (Food and Drug Administration) da, HK’nin Covid-19 tedavisinde verdiği acil kullanım iznini 15 Haziran 2020 tarihinde iptal etti ve klinik çalışmalar dışında ABD’de kullanımı yasaklandı. Gerekçe olarak tedavide etkinliğin gösterilememesini ve ciddi yan etkilerin ortaya çıkmasını gösterdi.

Türk Tabipleri Birliği’nin 6. ay pandemi raporunda bu konu oldukça geniş tartışıldı, HK’nin tedavi rehberinde yer almaması görüşü raporda sunuldu[i]. Raporda şöyle deniliyordu: “Güncel in vitro/in vivo çalışmalar ve randomize kontrollü klinik çalışmalar, ayaktan veya yatan, hafif/orta/ağır seyirli Covid-19 olgularının tedavisinde hidroksiklorokinin etkili olmadığını göstermiştir. Hidroksiklorokin şu andaki bilgimize dayanarak Covid-19’un asemptomatik, hafif, orta, ağır formlarının tedavisinde veya profilaksisinde kullanılmamalıdır. HK kullanımının kalp üzerinde hayatı tehdit edebilecek yan etkileri olduğu özellikle bazı antibiyotiklerle birlikte kullanıldığında bu etkinin belirgin olarak arttığı söylenebilir.” [ii]

Türk Toraks Derneği (TTD) 28 Temmuz 2020 tarihinde HK tedavisinin Covid-19’da kullanılmaması yolundaki görüşünü açıkladı[iii]. Ayrıca TTD, Sağlık Bakanlığı’nın rehberlerindeki Covid-19 tedavisinin güncel bilgiler ışığında hızla düzenleme yapılmasının önemine dikkat çekti.

Klimik Derneği 21 Eylül 2020 tarihinde “Hidroksiklorokin, aksini bildiren yeni randomize kontrollü klinik çalışma sonuçları olmadıkça Covid-19’un asemptomatik, hafif, orta, ağır formlarının tedavisinde veya profilaksisinde kullanılmamalı” görüşünü paylaştı.[iv]

Tüm bunlara rağmen HK, 9 Ekim 2020’de Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü’nce yayınlanan yeni rehberde asempomatik hasta ve ayaktan izlenecek komplike olmayan veya hafif-orta pnömonisi olan olası/kesin Covid-19 olgularında tedavi önerisinde yer alıyor.[v] Bu zamana kadar yapılan çalışmalarda HK’nin tedavi ve koruma amaçlı etkilerine ilişkin veriler, bu ilacın kullanılmaması yönünde. Covid-19 tedavisinde HK kullanılması önerisinin gözden geçirilmesinde yarar olduğu kesin ve bu tedavi önerisi rehberlerden çıkarılmalı. Bu konuda Bakanlığın ısrarını anlamak mümkün değil.

Bakanlığın son rehberde de önerdiği ancak çoğu ülkede kullanılmayan HK’nin bu kadar yaygın kullanılması, yan etkilerinin sahada  daha fazla görülmesine  de yol açıyor.

Sağlık Bakanlığı’nın  şimdiye dek tanı konulan 350 bine yakın hastanın verilerine dair herhangi bir çalışması yok. Bu verilerin değerlendirmesi, yayınlaması ve bunların hem ulusal hem de uluslararası bilim ortamında paylaşılması gerekli. Sağlık Bakanlığı bu zamana kadar verileri (kaç hasta, hastaların kaçının sağlık çalışanı olduğu, ilaç yan etkileri, kaç yoğun bakım yatışı olduğu) şeffaf bir şekilde açıklamadığı gibi, sonuçları da bilim alanıyla paylaşmadı. Ayrıca hem olguların dağılımının (yaş, cinsiyet, yer, sağlığın sosyal bileşenlerine) hem sonuçlarının hem de bu zamana kadar deneyimin paylaşılmaması ve aktarılmaması, bu alanda ciddi bir eksiklik.

Diğer bir ilaç: Remdesivir

Son araştırmalarda Covid-19 tedavisinde adenozin bir nükleozid analoğu olan Remdesivir ilacı öne çıkıyor. Remdesivir 2014’te Ebola virüsü için geliştirilmişti. Yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde Remdesivir’in orta/ağır seyirli Covid-19 pnömonilerinde kullanılabileceğine ilişkin yayınlar artıyor. Çok saygın bir dergide yayınlanan 1062 kişi üzerinde çift kör randomize placebo kontrollü Remdesivir çalışmasında Remdesivir’in Covid-19 ile hastaneye yatırılan ve alt solunum yolu enfeksiyonu kanıtı bulunan yetişkinlerde iyileşme süresini kısaltmada etkili olduğu gösterildi.[vi] Covid-19 hastalarının tedavisinde kullanılmaya başlayan Remdesivir’in gelecek üç aylık küresel stoğunun ABD tarafından satın alınması ve ilaca erişimin oldukça zor hatta imkansız haline gelmesi, çok ciddi bir sorun. Bu ilaç henüz Türkiye’de yok ve hastalara kullanılmıyor. İlacın kısa süre içerisinde Sağlık Bakanlığı tarafından temini ve orta- ağır vakalarda kullanımı ve rehbere eklenmesi sağlanmalı.

Aşılar

Dünya genelinde Covid-19’a yönelik etkili aşının toplumun geniş kesimlerine uygulanabilmesi için çalışmaların hala tamamlanmadığı, dünyadaki herkese yetecek kadar dozun üretiminin de yılları bulabileceği öngörülüyor. Ayrıca aşının ne kadar süre koruyabileceğine ilişkin bilgimiz halen yeterli değil. Bu nedenle en iyi ihtimalle 2021 baharına kadar aşı olmadan Covid-19 mücadelesinin sürdürüleceği öngörülüyor.

Grip (Influenza) aşısı

Sonbahar ayları influenzanın (gribin) başlaması Covid-19’daki benzer klinik, radyolojik bulgularının olması nedeniyle tanı ve tedavi zorluklarını beraberinde getirecektir. Bu nedenle özellikle bu dönem grip ve zatürre aşıları daha da önem kazanıyor. Türkiye’de halen grip aşısı uygulanmaya başlanmadı ve Türkiye’ye ne kadar aşı geleceği ticari sır gerekçesiyle açıklanmadı. Oysa ki çalışmalarda grip aşısı ile aşılanmış kişilerde Covid-19’un daha hafif geçirildiği ve ölümün azaldığına ilişkin bildirimler var.

Bu nedenle grip sezonu başlamadan önce 6 aydan büyük tüm bireylerin, risk grubundakilerden (sağlık çalışanları, altta yatan hastalığı olanlar, 65 yaş üstü, toplu yerlerde çalışmak zorunda olanlar) başlayarak grip aşısı yaptırmaları büyük önem taşıyor. Ne yazık ki, halen grip aşısının Türkiye’ye ne zaman ve ne kadar geleceğine ilişkin veri kamuoyu ile paylaşılmadı.

Zatürre aşısı

65 yaş üstü bireyler ve 65 yaş altı altta yatan hastalığı (kronik bronşit, astım, kronik böbrek ve kalp hastalığı ya da kanser hastalığı) bulunanlara ise ayrıca zatürre aşısı yapılmalı. İki tip zatürre aşısı var: Polisakkarit Pnömokok Aşısı ve Konjuge Pnömokok Aşısı. Farklı hasta yaş ve gruplarında iki aşının da yapılması öneriliyor ve Sağlık Bakanlığı rehberlerinde kime nasıl ve hangi aşının yapılacağı ayrıntılı bir şekilde yer alıyor. Türkiye’de uzunca bir süredir polisakkarit pnömokok aşısı bulunmuyor. Konjuge pnömokok aşısı ise yeterli sayıda değil, bu ciddi bir koruyucu hekimlik sorunu olarak önümüzde duruyor. Ama her ne olursa olsun, aşıların temini ve uygulanması sağlanmalı ve ne zaman geleceğine/ yapılabileceği ilişkin bilgi, sağlık birimleri ve  kamuoyuyla paylaşılmalı.

Bitirirken

Çağdaş tıp etiğinin, geçmişten günümüze kadar geçerliliğini koruyan 4 temel evrensel ilkesi var: Özerklik, zarar vermeme, yararlılık ve adalet ilkeleri.

Covid-19’a çağdaş tıp etiği gözüyle bakarsak şunları söylemek mümkün: HK’nin yan etkilerinin fazlalığı nedeniyle zarar vermeme, yapılan çalışmalarda tedaviye/ korumaya katkı sağlamadığı gösterilmesi nedeniyle yararlılık ilkelerini ihlal ediyor. Ayrıca halen Sağlık Bakanlığı’nın rehberlerinde yer almasının kişinin kendisi hakkındaki kararları bağımsız bir şekilde verebilmesi yani özerkliği veyan etkilerini nedeniyle zarar vermeme ilkelerini de ihlal ediyor. Remdesivir adlı ilacın ulaşılmasının zorluğu/imkansızlığı ve ciddi anlamda karaborsanın piyasaya hakim olması, zatürre ve grip aşılarının da ulaşılamaması “her hasta eşittir” yani adalet etiğiyle hiç uyuşmuyor.

Hiç akıldan çıkarılmaması gereken temel strateji, salgının hastanede değil sahada kazanılacağıdır. Hastanedeki hastaların tedavi edilmesi bireysel açıdan elbette çok önemli ancak hastalığın toplum genelinde yayılmasını engelleyemeyecektir. Bu nedenle tüm pandemilerde olduğu gibi Covid-19 pandemi tedavisinin de hastanelerde değil, birinci basamakta, yani koruyucu hekimlikte olduğu gerçeğini kabul etmeli ve ana anahtar bulaş zinciri kırılmalıdır. Bu nedenle filyasyon çalışmaları, şeffaf veri paylaşımı ve yaygın test yapılması, salgını kontrol altına alacak temel yaklaşım olmalıdır.

(NÖ)

[i] Türk Tabipleri Birliği COVID-19 Pandemisi 6. Ay Değerlendirme Raporu. https://www.ttb.org.tr/yayin_goster.php?Guid=42ee49a2-fb2d-11ea-abf2-539a0e741e38