Sağlık Ocağına Yazar Kasa Girdi; Sosyalleştirme Yasası Bitti!

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Zafer Öztek, Ocak ayı içinde 50. yılını tamamlayan 224 Sayılı Sosyalleştirme Yasası'nı bugünden bakarak değerlendirdi.

Öztek, sağlık hizmetlerinin ülkenin her yerine dengeli biçimde dağıtılmasını, vatandaşların eşit ve ihtiyacı ölçüsünde ulaşabilmesini hedefleyen Sosyalleştirme Yasası'nın, en büyük darbeyi 2004 yılında sağlık ocaklarına yazar kasa konulduğu gün yediğini söyledi.

-  Sayın Öztek, Ocak ayı içinde sosyalizasyon yasasının kabulü ve uygulamaya başlanmasının 50. yıldönümünü yaşadık. Siz, bu yasa kapsamında yer alan, tüm illerin sosyalleştirilmesi sürecinde rol oynamış, emek vermiş bir kişi olarak, yasadan biraz bahseder misiniz?

224 Sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun, Sağlık Bakanlığı'nın ya da sağlık hizmetlerinin yeniden örgütlenmesi kanunudur. Sağlık ocakları kanunu değildir. Sağlık hizmetlerinin tamamını yeniden şekillendiren bir kanundur. Bunu böyle bilmek lazım. Bir ilkeler kanunudur. Sağlık hizmetlerinin nasıl olacağı, hangi ilkelere göre yönetileceği yazıyor. Yalnız; sağlık ocakları sosyalleştirme ile gündeme geldiği için -yenilik oydu yani- hem halk nezdinde, hem de sağlık çalışanları arasında 'sosyalleştirme sağlık ocakları ile sınırlı bir kanundur' izlenimi yaratıldı. Bu yanlış.

-  Neydi Sosyalleştirme Yasası'nın özellikleri?

Birincisi kapsayıcı. Yani sosyalleştirme diyor ki; nerede insan varsa orada sağlık hizmeti olacak. Bu Anayasamıza, Dünya Sağlık Örgütü ilkelerine, İnsan Hakları Evrensel Bildirisi'ne uygun. Yani 'hakçalık' dediğimiz; herkes yaşına, cinsiyetine, statüsüne vs. bakılmaksızın, ihtiyacı olduğu kadar ve ihtiyacı olduğu zaman bu hizmete ulaşacak ve bu hizmeti alacak. Onun için buna 'evet' diyen bir hükümet, yaşanan her yere bu hizmeti götürmek zorunda. Köye, mezraya, varoşa, kente insan neredeyse oraya gidecek. Türkiye'de 81 il, 900 küsür ilçe, 36 bin köy muhtarlığı ama 80 bin yerleşim yeri var. 80 bin noktaya sağlık hizmeti götüreceksiniz. Sosyalleştirmenin birinci ilkesi, amacı buydu. Zor bir iş bu.

İkincisi entegre; yani birleştirilmiş hizmet. Koruyucu hizmetler dediğimiz; aşı, çevre sağlığı, erken tanı, aile planlaması, beslenme, sağlık eğitimi gibi hizmetleri tedavi hizmetlerinden ayıramazsınız. Aşı tamam ama erken tanıyı mesela nerede yapacaksınız? Buna ikincil koruma diyoruz.

Birincil koruma hastalıktan, ikincil koruma da hastalığın kötü sonucundan korur. Kanseri ne kadar erken teşhis ederseniz, hastanın ömrünü o kadar uzatırsınız. Bu hasta muayenesi yapılan yerde yapılır. Dolayısıyla erken tanı, aile planlaması, beslenme, sağlık eğitimi gibi işleri, sağlık hizmetinin sunulduğu her yerde vereceksiniz. O halde koruma ve tedavi hizmetleri bir arada sunulmalıdır.

Bir diğer ilkesi de başvurmayana hizmet. Halk sağlığı açısından asıl risk altındakiler, sağlık hizmetlerine başvurmayanlardır. Çünkü başvuran zaten hizmeti bir şekilde alıyordur, ama uzakta olan, eğitimsiz, parasız insanlar hastalanır, başvurmaz, hastalık kronikleşir ve kurtulamaz. Doğum öncesi izlemeler yapılamaz, doğumlar evde, tarlada olur, asıl onlara erişmeliyiz. Sosyalleştirme bunu sağladı, ev ziyaretleri, köy ziyaretleri bunu sağladı.

-  Sevk zinciri uygulaması Sosyalleştirme Yasası ile gündeme geldi değil mi?

Evet. Sosyalleştirme'nin çok önemli bir başka ilkesi de kademeli hizmet, yani sevk zinciri. Bu şu demek: Her kim; hasta olsun sağlıklı olsun herhangi bir sağlık hizmeti almak istiyorsa ilk başvuracağı yer sağlık ocağıdır.

Diyelim ki hasta sağlık ocağına gitti. Orada muayene oldu. Doktor teşhis edip de ilacını verdiyse sorun yok. Ama teşhis edip de tedavisini yapamazsa; bunları uygun yerlere sevk edecek. Hastanenin hangi birimine sevkettiğine de doktor karar verecek.

Bizim o tarihlerde yaptığımız araştırmalarda bu sevk oranı yüzde 5-6 oranındaydı. Demek ki sağlık ocağına başvuran hastaların yüzde 90-95'i orada tedavi edilebiliyordu. Bu halk sağlığı görüşüne uygundur. Çünkü halk sağlığı görüşüne göre birinci basamak kalabalık olacak, ikinci basamak tenha olacak.

O zaman sizin çok sayıda pratisyene, ama daha az sayıda uzmana ihtiyacınız olacak. Çok sağlık ocağına ama daha az yataklı tedavi kurumuna ihtiyacınız olacak. Eğer siz şimdi yaptığınız gibi,  herkesi başıboş bırakır istediğiniz yere başvur derseniz o zaman hastaneler kalabalık olur, kaos doğar, verimsiz hizmetler olur, kimse tatmin olmaz.

Şimdiki hükümetin bu uygulamasını biz hep eleştirdik. Ne zaman yaptı bu uygulamayı bu hükümet? Bir önceki seçimlerden 15 gün önce. Seçimlere 15 gün kala herkes istediği yere başvurabilir durumuna getirdiler.

-  Sevk sistemi uygulamasının yararı nedir?

Şimdi savunma tıbbı diye bir şey oluştu. Doktor kendisine başvuran hastada her türlü ihtimali düşünüp ne olur ne olmaz endişesiyle her türlü tetkiki yapıyor. Her türlü tetkiki yapar ama sonuçta hiçbir şey çıkmaz.

Ne oldu? Zaman, emek, para kaybı. Yazık. Bu personelin yanlış kullanımıdır. O halde sevk zinciri esastır, önce birinci basamak, orada doktor çözdü çözdü, nereye gideceğinizi o söyleyecek size. Bu insan haklarına aykırı bir durum değil, bu tam aksine hastaya yararlı bir sistem.

Tabii burada bir de performans konusu var. Hastanedeki başhekimin görevi şimdi geliri artırıp personele daha fazla para vermek. Nasıl artar hastanenin geliri? Daha fazla hasta bakarak, daha fazla tetkik yaparak vs.

Peki biz bir yandan diyoruz ki, bu hastalar birinci basamağa gitsin. Hastaneler de istiyor ki bana gelsin. Bunun anlamı şudur. Birinci basamak ile ikinci basamak birbirine rakiptir. Birbirinden hasta çalmaya çalışırlar. Hatta kendi hastaneleri dar geldiği için semt poliklinikleri açarlar.

Bizim sağlık ocaklarının olduğu, şimdi aile hekimlerinin olduğu yerlere gidip semt poliklinikleri açarak oradaki sağlık ocağından, aile hekiminden hasta çalarlar. Böyle bir sistem olabilir mi? Bakanlığın iki kuruluşu böyle birbirine rakip olabilir mi? Bütün bunun altında yatan para. Hastaneler bir işletme haline geliyor ve başhekimin, hatta sağlık müdürünün işi gücü, amacı işletmenin kar etmesini sağlamak.

-  Sosyalleştirmede böyle bir rekabet söz konusu değildi, değil mi?

Tabii. Sosyalleştirmede ekip işi var. Sadece doktora dayalı hizmet olmaz. Sosyalleştirmede bu var. Sağlık hizmeti başka bir şey, tıbbi hizmet başka, sağlık hizmeti başka bir şey. O halde sağlık hizmetleri topyekün bir devlet işidir. Bütün alanları ilgilendiren bir kamu hizmetidir. Tıbbi hizmetler başka bir şey tedavi ağırlıklı, hastanelerde, muayenehanelerde yapılır. Ama sağlık dediğimiz olay başka. Dolayısıyla sosyalleşmede sektörler arasında işbirliği konusunda madde var, halkın katılımı konusunda madde var.

-   Halen yürürlükte mi Sosyalleştirme Yasası?

Değil, değil. Bütün Türkiye aile hekimliğine geçip de sağlık ocakları kapatılınca fiilen yürürlükten kalktı. 224 sayılı yasa kaldırılmadı ama işlevselliğini yitirdi.

-   Gelelim sorunlara. Peki bu güzel model niye bu hallere geldi?

Bu kanun 1961 yılında askeri hükümetin kabul ettiği sondan ikinci kanundur. Yani saat 24.00'de gece yarısı sivil hükümete devredilecek, bu kanun gece saat 22.00'de kabul edildi. Nusret Bey o tarihte Sağlık Bakanlığı Müsteşarı. Bu kanun da mimarı o. Nusret Bey'in asıl istediği, bu kanunun 3 ilde başlaması; Muş, Çankırı, Erdirne. Milli Birlik Komitesi var o tarihte. Anlatıyorlar kanunu, o tarihteki Maliye Bakanı "Para yok, 3 ilde başlayamayız" diyor. Onun üzerine Muş kabul ediliyor.

Bu kanun mükemmele yakın bir kanundur. Ama kamuda tartışılmamış. Hatta biraz hızlı yazılmış bir kanun. Ve biraz da apar topar hazırlanmış bir kanun. Sivil hükümet geçerse, parlamento başlayacak, o zaman bu yasanın geçmesi daha uzun sürecek.

Askeri hükümet ile bunu çıkarmak daha hızlı oluyor. O yüzden böyle apar topar. Ama iyi ki de yapmışlar. Ondan bir yakınmam yok benim. Ama kanunun çıkışında keşke biraz daha zaman olsaydı da, birkaç husus daha dikkate alınsaydı. Mesela sadece Muş'ta değil de, keşke Maliye Bakanı ikna edilseydi de Çankırı ve Edirne'de başlayabilseydi daha çabuk yayılırdı diye düşünüyorum.

İkincisi, kanunda tam süre uygulama diyor. Hekimler muayenehane açamaz diyor. Bu da değişti. 80'lerin sonlarına doğru muayenehane açma yetkisi de verildi. Bu da sağlık ocağı çalışmalarına bir darbedir.

Üçüncüsü, 1983 yılında 657 sayılı yasada bir değişiklik yapıldı. Denildi ki; kaymakamlar, ilçedeki tüm devlet memurlarının sicil amiridir. Sağlık ocağı doktoru, hemşiresi de devlet memuru olduğu için, kaymakam bunların da sicil amiridir.

O zaman, 224 sayılı yasadaki "İl içinde bir bütündür" hükmünün aksine bir durum oluştu; sağlık ocaklarının da kaymakama bağlı olması, kaymakamlıklarca denetlenmesi zorunluluğu doğdu. Böyle olunca, o eski hükümet tabipliğinin hantallığı girdi işin içine. Bir yönetim kademesi gibi çalışmaya başladı sağlık ocakları. Bu da sosyalleştirmenin temeline ters bir durum oluşturdu.

Bir de sağlık ocaklarına yazar kasa kondu. Ücretsiz muayene ilkesi kalktı bu hükümet  zamanında. İşte o zaman sosyalleştirme çok büyük bir darbe yedi. Çok temel bir ilkesi çünkü. Sağlık bir insan hakkıdır, bu bir devlet işidir ve kamu kaynakları ile karşılanması gerekir.

Devlet kurmanın da temel mantığı bu. Devletler niye kurulur. Onu kuranların ortak ihtiyaçlarını sağlamak için kurulur. Adalet, savunma, güvenlik, eğitim, sağlık. Bunlar olmadan devlet olunamaz. Sosyal devletin mantığı da zaten bu. Bu sosyal hizmetleri o sağlayacak. Ama siz bunları paralı yapınca sosyal devletten uzaklaşmış oluyorsunuz. Sevk zinciri de böylece zedelendi.

-   Hekimlerin kusuru var mı bu süreçte?

Var. Halk aile hekimliğine geçilmeden önce sağlık ocaklarından çok şikayetçiydi. Çünkü bu sevk alma işi, sağlık ocaklarında sevk formuna mühür bastırıp, bir hastaneye gitmek için bir formaliteye dönüşmüş ve eziyet haline gelmişti. Vatandaş "Ben bir dahiliye uzmanına gitmek istiyorum ama sevk beni baltalıyor" diyordu; "Keşke sevk olmasa da ben istediğim yere gitsem".

Hatta öyle bir hale geldi ki ocak hekimleri de bundan yıldı. Son zamanlarda artık hastalar kendileri gitmiyorlardı sağlık ocağına, çocuklarını gönderiyorlardı oğlum bana şuradan bir KBB sevki al diye. Sen hastayı görmeden, onu muayene etmeden, bunu sanki bir formaliteymiş durumuna getirirsen, halk isyan eder ve bunun gerekçesini anlamaz.

İşte hekimlerin kusuru budur. Hekimler sağlık ocaklarını iyi değerlendiremediler, sevk zincirinin gerçek mantığını kavrayamadılar. Ama neden oldu, bunun da gerekçeleri ayrı bir tartışma konusu.

Bu kadar şikayet olunca, seçimlere de 15 gün kala, AKP istediğin yere başvurabilirsin deyince, yüzde 47 aldılar. Derler ki yüzde 47'nin 7'si işte bu. O halde eğer AKP'den şikayet ediyorsa doktorlar, buna hakları yok. Yüzde 7'yi biz kendimiz onlara ellerimizle ikram ettik. Çünkü sevk zincirini doğru dürüst çalıştıramadık.

Doğru dürüst çalıştırsaydık, hastaları memnun edebilseydik, sağlık ocaklarını cazip, çekici, hastaların başvurmak istedikleri yerler haline getirseydik. Bu böyle olmayacaktı. Sağlık ocağı demek ikinci sınıf yerler anlamına gelmez. Sağlık ocağında röntgen de çekilmeli, elektro da çekilmeli.

-   Peki bu yalnız hekimlerle mi ilgili? Hükümetin, Sağlık Bakanlığı'nın sağlık ocaklarına sahip çıkmaması, hekimlerin yalnız bırakılması, kaynak ayrılmaması gibi faktörler de etkili değil mi?

Tabii. Tabii. Yönetim kusuru diyelim isterseniz buna. Tabii, tamamen. Bakın bizde, cumhuriyetten taaa 1960 yılına kadar birinci basamak yok. Hastaneler var. Numune'den başlamışız, halk hep hastane görmüş ve hastalandığında da hastaneye gitmiş. Sosyalleştirme 1961'de başlamış Muş'ta. Kanun diyor ki 15 yıl içinde yayılır, yayamamışız. 20 yıl demişiz, 20 yılda da yayamamışız. 83'ün sonunda yani 22 yılda yaymışız. Bizim halkımız doktor deyince hastanedeki doktoru anlıyor. Bu anlayışı tersine çevirmek, bundan sonra sağlık ocağına gideceksin demek zor. Sosyalleştirme kırsal kesimde çok başarılı oldu. Kentlerde sıkıntı çekti. Ve bu kanunun bir kusurudur. Keşke tartışılsaydı dediğim noktalardan biri bu.

-   Sizce yasanın adının "sosyalleştirme" olmasının ve bunun yaptığı çağrışımların bu süreçte bir rolü oldu mu?

Bu terim o zaman Sağlık Bakanlığı'nda görev yapan, Ankara Üniversitesi'nde profesör Sabahattin Payzın'a aittir. Sağlık Bakanlığında genel müdürdü. Nusret bey bu kanuna ne diyelim diye konuşurken; "sosyalleştirme" diyor.  Biliyorsunuz, 1961 anayasası sosyal devlet kavramını getirmiştir. O tarihte, sosyal devlet ilkesi ile sosyalleştirme çok bağdaşıyor. Ama askerler gidip de, sivil hükümet gelince, durum değişiyor. Adalet Partisi sosyalizm, komünizm gibi sosyal içerikli terimlere iyi bakmıyor. Onun üzerine sosyalizasyon terimini koyan Payzın diyor ki, keşke bu kanunun adına Milli Sağlık Politikası deseydik. Bu terim tabii ne kadar etkilemiştir bunu söylemek zor. Ama yönetim kademesinde bunun olumsuz bir etki yaptığını, Nusret Bey de, Sabahattin bey de kabul ediyor.

-   Yasa bir "olağanüstü dönemde" askerler tarafından yürürlüğe konuldu, ilk etkin ve yaygın uygulaması da bir başka "olağanüstü dönemde" 12 Eylül darbesi sonrası gerçekleşti, bunun söz konusu yasanın benimsenip benimsenmemesinde, uygulanıp uygulanmamasında bir rolü var mıdır?

Olumsuz etkisi yok. Olumlu etkisi var belki de. Çıkartan askerler, bitiren de askerler oldu.

-  Yasanın uygulamasının muhatabı olan toplumumuzun, insanımızın bu yasanın sağlayacakları konusunda bir bilinci, dolayısıyla bu yönde bir talebi söz konusu muydu? Modele ve uygulamasına sahip çıktı mı?

Muş sosyalleştirildikten sonra Nusret Bey Muş'a gitmiş, orada vatandaşlarla konuşuyor. Soruyor vatandaşlara "Memnun musunuz" diye. Diyor ki vatandaşın biri; "Gökte allah, yerde sosyalizo!" Halk benimsemiş. Kabul etmiş. Etimesgut da çok memnundu.

-   Son söz için neler söylemek istersiniz?

Ben sosyalleştirmeye inanıyorum. 1969 mezunuyum. Sosyalleştirme 1963'te Muş'ta başladı. Yani mezun olduğumda vardı. Mesleğe sağlık ocağı hekimi olarak başladım. Bu işin genel müdürü oldum. Ama sorunlar da gerçek. Şimdi, şunu söylemiyorum 'aile hekimliği sistemi çok kötü, sosyalizasyona geri dönelim'. Bunu söylemiyorum. Köprünün altından çok sular geçti.

Aile hekimliğinden geri adım atmak bir sürü itiraz demek. Bir sürü yasa değişti. Tarım Bakanlığı Yasası'ndan Bütçe Yasası'na kadar pek çok yasada değişiklik yapıldı. Sosyalizasyon Yasası 50 yıl önce çıkmış bir yasa.

O dönemin koşullarını yansıtıyor. Bugünkü sistemin de bir sürü eksikliği var. Sevk sistemi yok, tedavi hizmeti ağırlıklı, maliyet yüksek. Aile hekimlerinin eğitimleri zayıf, 1 haftalık kurstan geçirildiler. Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) henüz tamamlanmadı. Orada çalışanlar bile durumlarının ne olduğunu tam olarak bilmiyor.

İlk olarak TSM'ler oluşturulacaktı, ondan sonra Aile Sağlığı Merkezleri (ASM) kurulacaktı. ASM'lerin TSM'ye hesap vermesi lazım. TSM gelip ASM'leri denetleyecek. Biraz hayal görünüyor ama bunların dönüştürüleceği yeni bir model gerekiyor. (MS/EÖ)

Fotoğraf: Prof. Dr. Zafer ÖZTEK